Trattamento manipolativo osteopatico nella nevralgia del nervo pudendo: un caso clinico

Partecipanti

• Numero: 1
• Descrizione: donna di 40 anni, senza gravidanze passate, impiegata in ospedale, con dolore perineale bruciante, intenso e costante, che si diffondeva dal lato sinistro del perineo all’area genitale ed era associato a dolore vulvare, dispareunia e intorpidimento perineale. Il dolore aumentava in posizione seduta. Era inoltre presente dolore pericoccigeo, anch’esso aggravato dalla posizione seduta.Non sono state rilevate disfunzioni agli organi pelvici (es. incontinenza urinaria), e la storia clinica non ha mostrato nessuna malattia infiammatoria gastrointestinale o ginecologica. Sono emersi però diversi interventi chirurgici: uno per stenosi pilorica e, a fronte di emorroidi di grado III ricorrenti, evolutesi poi in fistola anorettale, due interventi di emorroidectomia e una sfinterotomia interna laterale, la quale ha lasciato una cicatrice ipertrofica retratta particolarmente dolorante nel quadrante posteriore sinistro. Dopo 2 settimane da quest’ultimo intervento è iniziata una nevralgia al nervo pudendo che si è intensificata nei mesi seguenti.Di conseguenza, un neurologo, dopo gli opportuni esami, ha diagnosticato una sindrome di intrappolamento del nervo pudendo.

  Un’elettroneurografia motoria ha rivelato una minor ampiezza nella risposta del nervo pudendo sinistro, probabilmente per un intrappolamento dentro il canale di Alcock. Inoltre, i sintomi e il dolore hanno soddisfatto i criteri di Nantes per la nevralgia del pudendo.Alla paziente è quindi stata prescritta una cura farmacologica di 3 mesi. Dato che il medico ha ipotizzato una disfunzione al cingolo pelvico, le ha consigliato un trattamento osteopatico in caso di sintomi persistenti.

  La valutazione strutturale osteopatica ha evidenziato dolorabilità nei muscoli del gluteo sinistro e del pavimento pelvico, mentre la palpazione dei legamenti sacrospinoso, sacrotuberoso, sacroiliaco e lombo-sacrale di sinistra hanno indotto dolore. Il test di instabilità lombare da proni e lo straight-leg raise sono risultati negativi, mentre sono risultati positivi sul lato sinistro i test di Gillet e di provocazione del dolore a livello di pelvi posteriore.

Anche il test di provocazione sull’articolazione sacro-coccigea è emerso come positivo.

Interventi e valutazioni

• Valutazione alla prima visita, dopo il trattamento farmacologico, 1 mese e 6 mesi dopo l’OMT di intensità del dolore tramite VAS e NIH-CPSI, disabilità tramite ODI e paura del movimento tramite TSK
• Cura farmacologica: pregabalin, duloxetina e fentanyl transdermico per 3 mesi
  5 sessioni settimanali di OMT nell’arco temporale di 1 mese
• OMT: tecniche fasciali dirette ed indirette sulla base della valutazione fisica, facendo attenzione in particolare alla sindrome da double crush (canale del pudendo e dura madre a livello delle radici sacrali)
  • Nelle prime 2 sessioni: rilascio del pavimento pelvico, bilanciamento delle tensioni legamentose sulle articolazioni sacroiliache, unwinding (“srotolamento”) fasciale sulla regione ipogastrica, decompressione lombosacrale, mobilizzazione sacro-coccigea diretta interna
  • Nelle ultime 3 sessioni: unwinding fasciale sul diaframma toracico, sul pavimento pelvico e sulla fascia crurale, bilanciamento delle tensioni legamentose sui legamenti sacrotuberosi e sulla fascia extracraniale e sulla dura madre sia alla base craniale sia sul sacro

Risultati

Dato lo stato iniziale definito da alti livelli di dolore e disabilità, dopo 3 mesi di terapia farmacologica è emerso un lieve miglioramento nella disabilità misurata tramite ODI (da 48 a 29) e nella paura del movimento valutata tramite TSK (da 51 a 41). Tuttavia, il dolore è rimasto pressoché invariato (la VAS è rimasta a 10 e la NIH-CSPI è passata da 34 a 30).
Dopo 1 mese dall’ultima sessione di OMT, al contrario, sono emersi miglioramenti in ogni aspetto, in particolare nel dolore (1,8 secondo la VAS e 7 secondo la NIH-CSPI). Inoltre, la disabilità è scesa ulteriormente (da 29 a 9) così come la paura del movimento (da 41 a 20).

A questo follow-up, inoltre, i test funzionali e di provocazione sono risultati negativi.
Dopo 6 mesi, i punteggi delle varie scale sono rimasti stabili, mostrando così dei risultati duraturi nel tempo.

Discussione

A differenza della terapia farmacologica portata avanti per 3 mesi, l’OMT si è dimostrato in grado di avere importanti ripercussioni positive sullo stato di salute della paziente, miglioramento notevolmente, a livello di dolore e disabilità, il quadro di nevralgia del pudendo. Il risultato, accompagnato da una ripresa totale della capacità di svolgere le attività quotidiane, si è mantenuto per 6 mesi dall’ultima sessione di OMT.

Molto probabilmente, l’OMT ha mostrato un effetto maggiore rispetto alla terapia farmacologica in quanto i molteplici interventi chirurgici possono aver indotto una serie di restrizioni fasciali che hanno indotto uno stato pro-infiammatorio solo come conseguenza. Le restrizioni fasciali possono poi aver favorito una maggiore sensibilità nervosa, tenuto conto della probabile compresenza di due condizioni: nevralgia del pudendo e sindrome da double crush a fronte di restrizioni nella regione sacro-coccigea e a livello della cicatrice pelvica.