Un approccio globale di fisioterapia con inclusa manipolazione viscerale per la costipazione dopo una terapia di biofeedback fallita

Partecipanti

• Numero: 1
• Descrizione: donna, 41 anni. Doveva subire un intervento per risolvere una situazione di grave stipsi, dolore rettale e spasmi muscolari a livello dell’ano. Da 8 anni soffriva di stipsi a seguito di una colecistectomia e da 4 anni di dolore rettale a fronte di un’emorroidectomia. In passato era stata operata di gastrectomia, arrivando a pesare circa 65kg (avendone persi 50kg) e aveva avuto 3 gravidanze con episiotomia.
  Aveva ricevuto 10 sessioni di biofeedback rettale interno e stimolazione elettrica con esercizi di rafforzamento, riposo e coordinazione eseguiti dall’assistente del suo medico, che avevano portato ad un maggior controllare muscolare, ma che non avevano influito sulla funzionalità intestinale e sulla qualità della vita.
  La paziente faceva molta fatica nell’evacuare e le feci erano molto dure (da 2 a 4 sulla Bristol Stool Chart). Faceva quindi uso giornaliero di lassativo e frequente di enteroclismi, tenuto conto che riportava sanguinamenti rettali di color rosso intenso durante la defecazione. Una volta su 10 aveva difficoltà ad urinare, soprattutto quando si sentiva costipata.
  Tramite Visual Analog Scale, il dolore addominale era circa 3-5 su 10, il dolore rettale durante la defecazione 5-7 su 10 e il dolore soprapubico in caso di problemi di minzione 3 su 10. Questi dolori venivano descritti come taglienti, pugnalate, pulsanti e simil-crampi.
  Secondo i criteri Roma III, la paziente aveva 5 dei 7 sintomi per la stipsi cronica idiopatica. Secondo il CSS, il livello di stipsi era 11 su 30, mentre secondo la scala PAC-SYM era 16 su 48. Tramite il PAC-QOL, la qualità della vita influenzata dalla stipsi era 40 su 112.
  Beveva 4-6 bicchieri di acqua al giorno, assumeva 15 grammi di fibre al giorno e non faceva particolare attività fisica.
  Esami di imaging hanno escluso stipsi da lento transito, rettocele, enterocele o intussuscezione e hanno fatto propendere per dissinergia anale. L’esame fisico ha rilevato una ridotta mobilità del coccige, della colonna da T10 a L4 e una postura cifotica. L’esame neurologico ha rilevato segni di intrappolamento del nervo pudendo a livello del canale di Alcock sinistro. L’esame viscerale ha mostrato una ridotta motilità dell’intestino tenue e del sigma, con varie restrizioni. L’esame perineale ha trovato debolezza muscolare a livello del pavimento pelvico, oltre a spasmi muscolari (rilevati anche nella zona coccigea), e ha confermato l’ipotesi di dissinergia rettale, con possibile intussuscezione di basso grado o prolasso rettale interno.
  Il risultato finale è stato sindrome di defecazione ostruita secondaria a dissinergia del pavimento pelvico.

Interventi e valutazioni

• Valutazione dei sintomi tramite esame fisico, neurologico, viscerale, addominale e perineale
• Valutazione dei sintomi all’inizio e alla fine dei trattamenti
• Valutazione un anno dopo la fine dei trattamenti dei sintomi di stipsi tramite CSS e PAC-SYM e della qualità della vita tramite PAC-QOL
• 7 sessioni nell’arco di 3 mesi
• Approccio globale
  • interventi comportamentali: esercizi posturali, indicazioni nutrizionali (aumento di fibre e acqua), attività fisica, auto-massaggio intestinale, esercizi di rilassamento con visualizzazione del pavimento pelvico ed educazione a migliori abitudini di defecazione per ridurre lo sforzo;
  • esercizi di rafforzamento della muscolatura addominale, lombare e del pavimento pelvico;
  • esercizi di rieducazione neuromuscolare del pavimento pelvico;
  • terapia manuale:
    • manipolazione viscerale di colon, sigma, intestino, tenue, retto, vescica urinaria e uretra;
    • manipolazione del nervo pudendo;
    • drenaggio linfatico del perineo;
    • mobilizzazione spinale;
    • rilascio miofasciale e trattamento dei trigger points.

Risultati

La paziente ha visto ridursi a 1-2 su 10 il suo dolore associato alla defecazione e non ha più riportato sforzi durante la defecazione. Il dolore in caso di minzione è sparito, ha diminuito del 50% l’uso dei lassativi e ha smesso di far ricorso ad enteroclismi.

Dopo un anno dalla fine dei trattamenti, il CSS non ha mostrato cambiamento, mentre il PAC-SYM (sintomi legati alla stipsi) è migliorato di 5 punti e il PAC-QOL (qualità della vita) di ben 20 punti.

Discussione

Un approccio di fisioterapia o terapia manuale globale, sia a livello di valutazione sia a livello di trattamento, ha mostrato di poter essere particolarmente efficace in questo caso di stipsi cronica con alle spalle disfunzioni derivanti da interventi chirurgici. Considerando aspetti comportamentali, nutrizionali e degli svariati sistemi coinvolti nella defecazione e nella stipsi è infatti fondamentale per arrivare al miglior risultato possibile.

Questo caso dimostra come sia fondamentale un approccio multidisciplinare che coinvolga diverse figure (fra cui gastroenterologi, chirurghi, terapisti manuali, dietisti, psicoterapeuti e infermiere).

La manipolazione viscerale, che consiste in tecniche manuali gentili per migliorare la mobilità e la motilità degli organi e delle fasce ad essi legati, è risultata un valido aiuto, come spesso emerge nella pratica clinica. A tal proposito, pochi sono gli studi su manipolazione viscerale e disfunzioni del pavimento pelvico.

Per questo motivo, servono studi clinici che possano validare la centralità dell’approccio manuale in caso di stipsi, sia a livello di efficacia sia a livello di analisi costi-benefici – ricordiamoci che la terapia manuale è un intervento conservativo.