Cambiamenti nelle disfunzioni intestinali neurogene dopo cura osteopatica in individui con lesioni al midollo spinale: un trial randomizzato controllato preliminare

Partecipanti

• Numero: 13 persone (2 donne e 11 uomini)
• Criteri di inclusione: adulti (età fra 18 e 70 anni), pazienti ammessi al dipartimento di neuro-riabilitazione, diagnosi di lesione al midollo spinale di grado A, B, C o D secondo l’American Spinal Injury Association (ASIA) impairment scale, lesione cervicale o dorsale (fino a D10), sintomi stabili moderati o gravi legati a disfunzioni intestinali neurogene valutate tramite NBDS, nessuna variazione nel piano di trattamento farmacologico nella prima fase dello studio (vedi sotto “Interventi e valutazioni”).
• Criteri di esclusione: uso di tecniche di svuotamento intestinale (es. irrigazioni transanali retrograde), presenza o storia di malattie intestinali infiammatorie, disfunzioni metaboliche o endocrine, gravidanza, disturbi cognitivi
• Gruppi di studio: 2 gruppi ottenuti tramite randomizzazione
  • Gruppo 1: OMT, 7 persone (1 donna e 6 uomini, età media 37,5 anni)
  • Gruppo 2: trattamento manuale standardizzato, 6 persone (1 donna e 5 uomini, età media 52,6 anni)

Interventi e valutazioni

• Studio diviso in 3 fasi:
  • fase 1: osservazione e monitoraggio per 30 giorni dei sintomi delle disfunzioni intestinali neurogene e dell’effetto dei farmaci assunti;
  • fase 2: 4 sessioni settimanali di trattamento della durata di 40 minuti con annesso monitoraggio dei sintomi e dell’effetto dei farmaci assunti;
  • fase 3: osservazione e monitoraggio per 30 giorni come follow-up dei sintomi delle disfunzioni intestinali neurogene e dell’effetto dei farmaci assunti.
• Valutazione al momento del reclutamento, dopo 30 giorni (fine fase 1), alla fine delle 4 sessioni di trattamento (fine fase 2) e 30 giorni dopo la fine dei trattamenti (fine fase 3 o follow-up) dei sintomi delle disfunzioni intestinali neurogene in caso di lesioni di midollo spinale e del loro impatto sulla qualità della vita tramite NBDS, della costipazione tramite KESS e della qualità della vita in caso di costipazione tramite PAC-QOL.
• Valutazione prima e dopo ogni sessione di trattamento del dolore addominale, della percezione del gonfiore addominale e dell’intensità della costipazione percepita tramite VAS.
• Valutazione del numero di eventi di incontinenza e di evacuazioni giornaliere (spontanee o dopo enteroclisma), con annessa valutazione della consistenza delle feci tramite Bristol Stool Chart.
• Valutazione del tipo e del dosaggio di ogni farmaco assunto tramite diario intestinale quotidiano da parte del personale infermieristico.
  • I farmaci sono stati divisi in 3 categorie: lassativi orali, lassativi rettali ed enteroclisma.
• OMT: valutazione alla ricerca di disfunzioni somatiche tramite i parametri TART in tutto il corpo e trattamento diretto a risolvere le disfunzioni trovate, il tutto registrato tramite SOAP.
  • Tecniche usate: rilascio miofasciale, bilanciamento delle tensioni legamentose, manipolazione viscerale, osteopatia nell’ambito craniale, tecniche ad energia muscolare, rilascio posizionale facilitato.
• Trattamento manuale standardizzato: mobilizzazioni passive della pelvi, degli arti superiori ed inferiori e della regione cervicale; tocco leggero sull’addome e sulla regione toracica.
• OMT e trattamento manuale standardizzato eseguiti da sanitari con specializzazione in osteopatia.

Risultati

• Outcome primario: il gruppo OMT ha mostrato un miglioramento statisticamente significativo nei sintomi delle disfunzioni intestinali valutate tramite NBDS sia fra l’inizio dello studio e il follow-up, con un effect size (effettiva portata dell’intervento) lieve, sia fra l’inizio dei trattamenti e il follow-up, con un effect size moderato. Al contrario, il gruppo di controllo non ha mostrato alcun cambiamento.
  Tramite una specifica domanda sulla soddisfazione della gestione dell’intestino, è emersa una tendenza positiva maggiormente a favore dell’OMT rispetto al trattamento manuale standardizzato.
• Outcome secondari: il gruppo OMT ha mostrato un miglioramento statisticamente significativo nella costipazione valutata tramite KESS fra prima e dopo la fine dei trattamenti, mentre il gruppo di controllo non ha mostrato alcun cambiamento.
  Il gruppo OMT ha mostrato un miglioramento statisticamente significativo nella preoccupazione legata alla costipazione (PAC-QOL): fra l’inizio dello studio e la fine dei trattamenti (effect size moderato); fra l’inizio dello studio e il follow-up (effect size moderato); fra prima e dopo la fine dei trattamenti. Le altre scale del PAC-QOL (fastidio fisico, disagio psicosociale e soddisfazione) hanno mostrato una tendenza al miglioramento fra l’inizio dello studio e la fine dei trattamenti, ma senza raggiungere la significatività statistica. Anche in questo caso, il gruppo di controllo non ha mostrato alcun cambiamento.
• Outcome ulteriori: mentre il gruppo di controllo non ha mostrato cambiamenti, il gruppo OMT ha mostrato miglioramenti statisticamente significativi nella costipazione percepita e nel gonfiore addominale fra l’inizio e la fine dei trattamenti, con effect size grandi.
  Per quanto riguarda le evacuazioni giornaliere e la valutazione tramite Bristol Stool Chart, non vi è stata differenza fra i due gruppi. In generale, è risultata una prevalenza di evacuazioni a seguito di enteroclisma; mentre il gruppo OMT ha visto nel follow-up una riduzione dell’uso di enteroclisma, il gruppo di controllo ne ha visto un aumento.
  In riferimento agli eventi di incontinenza, è emersa una tendenza nel gruppo OMT a una loro riduzione sia durante il periodo dei trattamenti sia nel follow-up. Al contrario, il gruppo di controllo ha mostrato una tendenza al peggioramento nel follow-up.
  In genere, il piano di trattamento farmacologico è rimasto invariato in entrambi i gruppi durante tutto lo studio.
• Ulteriori analisi: la maggior parte delle disfunzioni somatiche è stata rilevata a livello dell’addome, della pelvi e del torace. Nel tempo, il numero di disfunzioni somatiche ha mostrato una tendenza a diminuire, più a livello toracico che a livello addominale, tenuto conto che l’addome è rimasto sempre la zona più trattata. La testa e la gabbia toracica hanno mostrato un numero di disfunzioni somatiche crescente nel tempo, mentre l’area cervicale ha mostrato meno disfunzioni somatiche all’ultimo trattamento. Le aree lombari e sacrali sono state le aree meno trattate e, quindi, con meno disfunzioni somatiche.
  Il rilascio miofasciale, il rilascio posizionale facilitato e la manipolazione viscerale sono state le tecniche più usate, mentre le tecniche ad energia muscolare sono state le meno usate.
• Effetti avversi: nessun effetto avverso è stato riportato in entrambi i gruppi.

Discussione

L’OMT ha mostrato di poter migliorare i sintomi legati alle disfunzioni intestinali neurogene. Dato che il gruppo con trattamento manuale standardizzato non sembra aver manifestato alcun miglioramento e, soprattutto, nei periodi di sola sorveglianza farmacologica non vi è stato un miglioramento ascrivibile al piano terapeutico medicinale – in queste fasi i partecipanti hanno mostrato condizioni stabili –, è molto probabile che il miglioramento visto nel gruppo OMT sia stato proprio dovuto all’OMT.

La letteratura riporta infatti le potenzialità dell’OMT nell’influenzare, tramite il tocco e la manipolazione, il sistema nervoso centrale, il sistema nervoso autonomico, il sistema emodinamico e la motilità viscerale. È quindi ipotizzabile che, in caso di lesione del midollo spinale e di minor controllo centrale, l’OMT possa favorire una miglior regolazione del tratto gastro-intestinale da parte del sistema nervoso enterico. Non a caso, forse, le tecniche maggiormente utilizzate sono state il rilascio miofasciale, il rilascio posizionale facilitato e la manipolazione viscerale, le quali possono favorire una rivascolarizzazione e una maggior elasticità e motilità a livello viscerale quando applicate all’addome.

Un’ulteriore conferma dell’efficacia dell’OMT potrebbe trovarsi nel miglioramento dei punteggi nelle scale della PAC-QOL relative alla preoccupazione e alla soddisfazione, miglioramento visto alla fine dei trattamenti, punteggi che però sono peggiorati al follow-up. Dato che anche questo effetto non è stato trovato nel gruppo di controllo, molto probabilmente si può ipotizzare che i partecipanti abbiano percepito il beneficio dell’OMT e, vedendo lo studio finire, abbiano iniziato a preoccuparsi di come poter gestire la loro situazione intestinale.

A tal proposito, si vede come il miglioramento dei sintomi porti ad un miglioramento della qualità della vita generale, e non solo intestinale: molte persone con disfunzioni intestinali neurogene, infatti, non partecipano ad attività sociali per paura di improvvisi eventi di evacuazione.

È inoltre interessante notare come due partecipanti nel gruppo OMT abbiano, ad un certo punto, smesso di assumere lassativi.

Il basso numero di persone reclutate e la loro eterogeneità impone comunque cautela nell’interpretare i dati, benché siano stati evidenziati degli effect size moderati o addirittura grandi. Futuri studi potranno meglio valutare quali tecniche OMT sono migliori da usare in questa situazione e meglio valutare gli effetti tramite outcome strumentali quali, ad esempio, l’analisi del tempo di transito colico.