Cambiamenti nei marcatori biochimici a seguito di una manipolazione spinale–un aggiornamento di una revisione sistematica

Metodi

• Articoli analizzati: 15
• Stringa di ricerca: combinazione dei seguenti termini, liberi o come MeSH:
  • Exp. (manual N5 thrap*), Exp. “physical therap*”, Exp. physical therapy modalities, Exp. chiropractic, Exp. osteopathy, Manipulation N5 treatment, therap* N5 manipulat*, traction manip*, thoracic manip*, mobilization;
  • Exp. Biological marker, Biochemical markers, Exp. Pain, Exp. stress, Stress biomarker, Endocrine*, Sympathetic nervous system, Hormone, cortisol, oxytocin, beta-endorphins, catecholamine, neuropeptide, ACTH;
  • Exp. Randomized clinical trial/, Controlled clinical trial/, Clinical study/, Clinical article/, Multicenter study/, random allocation/, single-blind procedure/, placebos/, assign*, allocate*, blind*, control, random*.
• Criteri di inclusione:
  • studi randomizzati controllati (RCT) o studi clinici controllati; studi in inglese;
  • nessuna restrizione in relazione ad età, sesso e intensità del dolore;
  • manipolazione spinale (intesa come tecnica ad alta velocità bassa ampiezza, spesso accompagnata da cavitazione) eseguita da fisioterapisti, osteopati o chiropratici; gruppo di controllo (nessun intervento, cura standard, trattamento sham o fittizio, altre terapie);
  • valutazione degli effetti su neuropeptidi, marcatori infiammatori ed endocrini prelevati da ogni fluido corporeo.
• Criteri di esclusione: abstract di congressi, studi pilota e tesi.

Caratteristiche degli studi

• 15 RCT.
• 1 studio con 4 gruppi, 9 studi con 3 gruppi, 5 studi con 2 gruppi.
• 11 studi con maschi e femmine, 3 studi con solo maschi, 1 studio con solo femmine.
• 10 studi su volontari, 4 studi su pazienti con dolore, 1 studio su pazienti con calcoli renali.
• 2 studi hanno valutato gli effetti avversi.
• RCT valutati secondo il Risk of Bias (RoB) della Cochrane: la maggior parte degli studi è risultata a rischio bias medio.

Partecipanti

• Numero nello studio più piccolo: 20 persone nei vari gruppi di trattamento e 10 persone nei vari gruppi di controllo
• Numero nello studio più grande: 61 persone nei vari gruppi di trattamento e 38 persone nei vari gruppi di controllo
• Numero totale: 737 persone, di cui 424 persone nei vari gruppi di trattamento e 357 persone nei vari gruppi di controllo (in alcuni studi, le persone hanno sia ricevuto il trattamento sia il controllo) (età media 29,7 anni)

Interventi e valutazioni

• Valutazione di qualsiasi outcome relativo a neuropeptidi e marcatori infiammatori ed endocrini.
  • In particolare, sono stati studiati: sostanza P, neurotensina, cortisolo, adrenalina, noradrenalina, interleuchine, testosterone, ossitocina, oressina-A, pH urinario.
  • Valutazione subito dopo il trattamento e dopo alcune ore dal trattamento.
• Valutazione degli effetti avversi.
• Trattamento:
  • manipolazione spinale cervicale e manipolazione spinale toracica.
• Controllo:
  • trattamento sham (fittizio), tocco senza pressione.

Risultati

• Outcome primari:
  • la manipolazione spinale è risultata avere un’evidenza di qualità bassa, rispetto al trattamento sham e al controllo, nel poter modificare i livelli dei marcatori biochimici.
  • la manipolazione spinale è risultata avere un’evidenza di qualità bassa, rispetto al trattamento sham e al controllo, nel poter modificare i livelli dei marcatori infiammatori, fra cui le interleuchine.
  • la manipolazione spinale, sia cervicale sia toracica è risultata avere un’evidenza di qualità bassa, rispetto al trattamento sham e al controllo, nel poter modificare i livelli del cortisolo (con un effetto maggiore per la manipolazione cervicale). Nello specifico, subito dopo il trattamento i livelli di cortisolo sono risultati aumentati, soprattutto nelle persone con dolore. Tuttavia, ore dopo il trattamento non è chiaro se vi sia stato un effetto.
  • non sono emerse differenze fra manipolazione spinale, trattamento sham e controlli nel modificare i livelli di sostanza P, neurotensina, ossitocina, oressina-A, testosterone, adrenalina, noradrenalina e pH urinario.
• Outcome secondari:
  • non sono emersi effetti avversi legati alla manipolazione spinale.

Discussione

La manipolazione spinale ha mostrato un’evidenza di basso livello nel modificare il cortisolo e alcuni marcatori infiammatori, mentre non sono emersi effetti su altri marcatori endocrini o neuropeptidi. I livelli di cortisolo sembrano influenzati soprattutto dalla manipolazione spinale cervicale, subito dopo il trattamento e nelle persone con dolore.

Ovviamente, si tratta di dati che possono dare solo indicazioni molto generali e che devono essere approfonditi con studi più rigorosi, anche perché solo 4 studi hanno valutato persone con dolore. L’aspetto positivo, anche se comunque da approfondire visto che è stato valutato in solo due studi, è che non sono emersi effetti avversi (anche a fronte della valutazione di marcatori legati a danni tissutali).

La qualità dell’evidenza secondo la valutazione GRADE è risultata “bassa” o “molto bassa” in quanto gli studi sono troppo eterogenei fra loro per persone coinvolte, interventi, outcome, tecniche di raccolta dati e timepoint di valutazione. A tal proposito è importante considerare come alcune recenti evidenze raccomandano di escludere dalle revisioni sistematiche studi con meno di 19 partecipanti per ogni gruppo di intervento o controllo in quanto, altrimenti, si rischia di ottenere degli effetti non veritieri. Inoltre, solo uno studio ha riportato l’uso della linea guida TIDieR, necessaria affinché lo studio possa venire facilmente compreso e replicato da altri ricercatori in tutte le sue parti. È pertanto necessario un serio miglioramento nella qualità della ricerca nell’ambito delle terapie manuali.

Sicuramente un limite della presente revisione sistematica è aver considerato solo gli studi in lingua inglese, oltre al poter essere vittima del bias di pubblicazione.

La mancanza di effetti su neuropeptidi quali sostanza P, neurotensina, ossitocina, oressina-A e testosterone potrebbe derivare dalla carenza di studi che li hanno valutati. Dall’altra parte, gli effetti sul cortisolo sono in accordo con altri studi, benché anche in tal caso serva un maggior numero di studi di qualità migliore. Siccome la manipolazione spinale ha mostrato di poter influenzare diversi marcatori infiammatori, fra cui le interleuchine IL-1, IL-2, IL-6, il TNF-α, le IgG e le IgM, la manipolazione spinale potrebbe avere un effetto positivo in caso di stress (situazione in cui cortisolo e interleuchine giocano un ruolo di rilievo) e, a tal proposito, sarebbe interessante approfondire l’effetto sul testosterone, in quanto il rapporto testosterone-cortisolo viene spesso usato in diversi ambiti (es. sport) come marcatore dello stress.

Sicuramente, gli effetti rilevati a livello infiammatorio ed endocrino possono aiutare a spiegare come agisce la manipolazione spinale; tuttavia, abbiamo ancora troppi pochi dati per capire la rilevanza clinica di questi risultati. Servono infatti studi che esaminino questi effetti a lungo termine (e non solo dopo il trattamento), valutando più sessioni di manipolazione spinale e la loro correlazione con l’evoluzione sintomatica dei pazienti (e quindi non su pazienti sani). Allo stesso modo, per poter raccomandare la manipolazione spinale come intervento, serve avere un campione rappresentativo della popolazione, mentre nella nostra revisione l’età media è risultata di 29 anni circa (quindi una popolazione giovane). Proprio in relazione alla popolazione, servono studi rigorosi in modo tale da comprendere appieno se esistono popolazioni specifiche o caratteristiche demografiche e/o cliniche particolari che impattino in modo significativo sugli effetti della manipolazione spinale (detto in altri termini: serve capire bene in quali popolazioni questo trattamento funziona e in quali no).