Effetto del drenaggio linfatico manuale sull’artroplastica totale del ginocchio: una revisione sistematica e meta-analisi degli studi randomizzati controllati

Metodi

• Articoli analizzati: 7
• Stringa di ricerca: combinazione dei seguenti termini, liberi o come MeSH:
  • “Arthroplasty, Replacement, Knee”, knee arthroplasty, total knee arthroplasty, total knee replacement, knee replacement arthroplasty, knee replacement arthroplasties;
  • “Manual Lymphatic Drainage”, manual lymphatic drainage, manual lymph drainage, decongestive lymphatic therapy, Foldi method, Vodder method, lymphatic drainage massage, drainage massage;
  • randomized controlled trial, controlled clinical trial, randomized, placebo, drug therapy, randomly, trial, groups.
• Criteri di inclusione:
  • studi randomizzati controllati;
  • studi su pazienti che hanno ricevuto un’operazione di artroplastica totale del ginocchio;
  • studi che hanno valutato il drenaggio linfatico manuale (o singolarmente o come parte di un programma terapeutico dove però ha rappresentato il principale intervento) paragonandolo o a nessuna terapia o ad altre terapie manuali o fisiche. Il drenaggio linfatico manuale doveva essere eseguito da professionisti esperti, seguendo le vie linfatiche in senso prossimale-distale e poi ritorno oppure secondi i metodi Vodder o Foldi.
  • studi che hanno valutato almeno uno dei seguenti outcome: edema al ginocchio (circonferenza o volume del ginocchio); ROM del ginocchio; dolore al ginocchio tramite Visual Analogue Scale (VAS), McGill Pain Questionnaire o Numerical Rating Scale (NRS); funzione del ginocchio tramite Knee Injury and Osteoarthritis Outcome Score (KOOS), EuroQol Five Dimensions Questionnaire (EQ-5D), Functional independence measurement (FIM) o Knee Society Score (KSS).
• Criteri di esclusione: revisioni, conferenze o case report; studi duplicati o con dati simili; studi incompleti, ambigui o da cui non era possibile estrarre dati.

Caratteristiche degli studi

• 7 RCT.
• 6 studi hanno comparato il drenaggio con solo la fisioterapia.
• 1 studio ha comparato il drenaggio con il kinesiotaping.
• RCT valutati secondo il Risk of Bias (RoB) della Cochrane: la maggior parte degli studi è risultata a rischio bias alto.
• Valutazione del livello di evidenza tramite Grading of Recommendations, Assessment, Development, and Evaluations approach (GRADE).

Partecipanti

• Numero nello studio più piccolo: 8 persone nel gruppo di trattamento e 8 persone nel gruppo di controllo.
• Numero nello studio più grande: 33 persone nel gruppo di trattamento e 33 persone nel gruppo di controllo.
• Numero totale: 278 persone, di cui 138 persone nel gruppo di trattamento e 140 persone nel gruppo di controllo (età media 54,38 anni).

Interventi e valutazioni

• Valutazione dell’edema al ginocchio (circonferenza o volume del ginocchio), del ROM del ginocchio, del dolore al ginocchio tramite VAS, McGill Pain Questionnaire o NRS, della funzione del ginocchio tramite KOOS, EQ-5D, FIM o KSS.
  • Le valutazioni sono state eseguite subito dopo i trattamenti oppure con follow-up di qualche giorno, fino a 6 settimane o 3 mesi dopo la fine dei trattamenti.
• Il trattamento di drenaggio linfatico è iniziato sempre 2 giorni dopo l’intervento chirurgico ed è arrivato a durare fino a 7 giorni dopo la chirurgia. È stato praticato in sessioni di 20-30 minuti.
• Trattamento:
  • drenaggio linfatico manuale con fisioterapia, esercizi fisici oppure educazione.
• Controllo:
  • fisioterapia, esercizi fisici oppure kinesiotaping con educazione.

Risultati

• Outcome primari:
  • Edema al ginocchio: 4 studi hanno riportato la presenza di linfedema agli arti inferiori valutando la circonferenza di cosce, polpacci e caviglie, mentre 3 studi valutando la circonferenze di polpacci e caviglie. Non sono emerse differenze statisticamente significative fra il gruppo con drenaggio linfatico e il gruppo di controllo.
  • ROM: 6 studi su 256 pazienti non hanno riportato un miglioramento superiore nel gruppo con drenaggio linfatico rispetto al gruppo senza drenaggio, sia nella valutazione della flessione sia nella valutazione dell’estensione del ginocchio.
  • Dolore: 7 studi su 278 pazienti non hanno riportato un beneficio statisticamente significativo nel gruppo con drenaggio linfatico rispetto al gruppo senza drenaggio.

Discussione

Dalla presente revisione è emerso che, rispetto all’applicazione della fisioterapia classica, l’aggiunta del drenaggio linfatico manuale non sembra portare un miglioramento ulteriore nel ridurre l’edema agli arti inferiori, il dolore o la mobilità al ginocchio dopo un’artroplastica totale del ginocchio. Questo risultato è in linea con revisioni precedenti che riportano dubbi sull’efficacia del drenaggio linfatico manuale nel prevenire o nel ridurre l’edema in caso di interventi chirurgici. Vi sono poi studi che suggeriscono che il drenaggio manuale può non essere utile in caso di linfedema moderato o grave.

Dall’altra parte, però, vi sono studi che riportano come il drenaggio linfatico possa portare un miglioramento nel gonfiore, nel dolore e nella mobilità in caso di lesioni muscoloscheletriche, oltre che nella soddisfazione dei pazienti per la terapia ricevuta. Il drenaggio linfatico sembra anche utile in caso di fratture all’arto superiore, e potenzialmente per gestire i sintomi di malattie complesse quali sclerosi multipla e Parkinson.

A fronte di questi risultati, si conferma che in letteratura manca un consenso unanime sull’efficacia del drenaggio linfatico, così come manca un consenso sulla modalità ideale di applicazione di questa terapia. Bisogna qui evidenziare che, se da un lato il drenaggio manuale non sembra in grado di ridurre l’edema, ad esempio, in caso di chirurgia al seno, le persone trattate tendono però a percepire meno dolore e meno sensazioni sgradevoli. Alcuni studi hanno hanno evidenziato che il drenaggio linfatico e tecniche dirette a trattare il tessuto connettivo possono ridurre l’infiammazione (valutata tramite la velocità di eritrosedimentazione) post-chirurgica nei pazienti con artroplastica totale del ginocchio. Inoltre, rispetto al kinesiotaping, il drenaggio linfatico può migliorare il ROM, il dolore e soprattutto la qualità della vita in questi pazienti. In altri studi, il drenaggio linfatico non è risultato migliore della fisioterapia nel migliorare il ROM, ma ha mostrato una tendenza maggiore nel ridurre il dolore.

Purtroppo, bisogna sottolineare come gli studi coinvolti nella presente meta-analisi sono risultati particolarmente eterogenei nella valutazione del dolore, cosa che ha impedito di trarre conclusioni definitive su questo outcome. Inoltre, in realtà l’applicazione del drenaggio linfatico ha mostrato una tendenza ad avere maggiori effetti benefici, ma l’effect size (ossia la concreta portata dell’effetto del trattamento) non ha raggiunto una significatività statistica, probabilmente a causa di una numerosità campionaria (le persone reclutate negli studi) piuttosto piccola. Studi clinici su larga scala potrebbero al contrario fornire prove preziose a sostegno dell’applicazione del drenaggio linfatico manuale nella pratica clinica, tenuto conto che si tratta di una terapia conveniente, non invasiva ed economica. Infine, in letteratura sono presenti pochi studi che indagano l’uso esclusivo del drenaggio linfatico manuale e non il suo uso come aggiunta ad altre terapie, fatto che rende difficile valutare l’effettivo impatto del drenaggio sulla riduzione dell’edema o altri outcome.

Come limiti della presente revisione bisogna notare la piccola numerosità dei campioni coinvolti, il breve periodo di follow-up di buona parte degli studi (appena qualche giorno). Per affrontare queste limitazioni,  servono ulteriori ricerche di alta qualità, sul lungo periodo, che valutino solo il drenaggio linfatico manuale per valutare l’utilità dell’integrazione di questa terapia in protocolli di riabilitazione standard.