La manipolazione spinale non migliora il dolore e la funzione a breve termine in persone con dolore alla spalla: una revisione sistematica con meta-analisi

Metodi

• Articoli analizzati: 9
• Criteri di inclusione:
  • studi su persone con età ≥ 18 anni, dolore alla spalla – qualsiasi tipo di dolore, non correlato alla regione cervicale, senza macro-instabilità e che peggiora con gli sforzi alla spalla;
  • studi su tecniche ad alta velocità bassa ampiezza applicate alle regioni cervicale o toracica, dove queste tecniche sono state l’unico intervento oppure un intervento aggiuntivo di cui si è potuto isolare l’effetto;
  • studi che hanno incluso come controllo: fisioterapia manuale (es. mobilizzazione senza spinta o con movimento, massaggi), esercizio fisico, stretching, educazione del paziente, terapie fisiche (es. diatermia, TENS, terapia laser, onde d’urto), farmaci, trattamenti sham (fittizi), nessun intervento. Sono stati inclusi anche gli studi che hanno comparato le tecniche ad alta velocità bassa ampiezza toraciche con quelle cervicali (ossia fra zone diverse);
  • studi che hanno valutato i seguenti outcome primari: intensità del dolore alla spalla e disabilità;
  • studi che hanno valutato i seguenti outcome secondari: funzione, qualità della vita, soddisfazione dei pazienti e degli operatori, eventi avversi e tempo di recupero;
  • studi in cui gli outcome sono stati valutati nel breve (meno di 1 mese) e nel lungo termine (più di 1 mese) di follow-up;
  • studi randomizzati controllati.
• Criteri di esclusione:
  • studi con persone che hanno avuto fratture o lussazioni della spalla nell’anno passato oppure con spalla congelata (primaria o secondaria), intervento chirurgico alla spalla dolente, tumori, infezioni, malattia sistemica (es. artrite reumatoide), storia di uso prolungato di corticosteroidi, controindicazioni alle tecniche ad alta velocità bassa ampiezza.

Caratteristiche degli studi

• 9 RCT.
• 1 RCT su tecniche ad alta velocità bassa ampiezza vs esercizio.
• 6 RCT su tecniche ad alta velocità bassa ampiezza vs trattamento sham.
• 2 RCT su tecniche ad alta velocità bassa ampiezza incluse in una terapia multimodale.
• 1 RCT su tecniche cervicali, 4 RCT su tecniche toraciche, 2 RCT su tecniche toraciche più cervicotoraciche, 2 RCT su tecniche cervicotoraciche come aggiunta a mobilizzazione o esercizio.
• RCT valutati secondo il Risk of Bias (RoB) della Cochrane: la maggior parte degli studi è risultata a rischio bias medio-alto.
• Valutazione del livello di evidenza tramite Grading of Recommendations, Assessment, Development, and Evaluations approach (GRADE).
• Valutazione del bias di pubblicazione, che sembra non aver fatto emergere la presenza di risultati non pubblicati.

Partecipanti

• Numero nello studio più piccolo: 10 persone nel gruppo di trattamento e 8 persone nel gruppo di controllo.
• Numero nello studio più grande: 30 persone nel gruppo di trattamento e 31 persone nel gruppo di controllo.
• Numero totale: 441 persone, di cui 231 persone nel gruppo di trattamento e 210 persone nel gruppo di controllo.

Interventi e valutazioni

• Valutazione del dolore alla spalla tramite Visual Analog Scale (VAS), Numeric Rating Scale (NRS) e sottoscala sul dolore del Penn Shoulder Score (PSS).
• Valutazione della funzione della spalla tramite Disability of the Arm, Shoulder, and Hand Scale e sottoscala sulla funzione del PSS.
• Valutazione della disabilità alla spalla tramite Shoulder Disability Questionnaire e Shoulder Pain and Disability Index.
• Valutazione della soddisfazione percepita tramite Global Rating of Change Score (GROC) e sottoscale sulla soddisfazione del PSS.
• Valutazione della qualità della vita tramite Western Ontario Rotator Cuff Score.
• Trattamento:
  • tecniche ad alta velocità bassa ampiezza toraciche, cervicale, cervicotoraciche;
  • da sole o in approccio multimodale.
• Controllo:
  • esercizio, trattamento sham, mobilizzazione.

Risultati

• Outcome primari:
  • tecniche ad alta velocità bassa ampiezza vs trattamento sham:
    • dolore: cinque studi non hanno mostrato differenze statisticamente significative fra prima e subito dopo il trattamento, mentre quattro studi non hanno mostrato differenze statisticamente significative fra prima e 4 giorni dopo il trattamento;
    • funzione: quattro studi hanno non hanno mostrato differenze statisticamente significative fra prima e 4 giorni dopo il trattamento;
    • qualità della vita: uno studio non ha mostrato differenze fra i due gruppi di trattamento;
  • tecniche ad alta velocità bassa ampiezza vs esercizio:
    • dolore: uno studio non ha mostrato differenze fra i due gruppi di trattamento;
    • funzione: uno studio non ha mostrato differenze fra i due gruppi di trattamento;
  • tecniche ad alta velocità bassa ampiezza come tecnica aggiuntiva:
    • dolore: due studi non hanno mostrato differenze fra i gruppi di trattamento;
    • funzione: uno studio ha mostrato un miglioramento statisticamente significativo a favore del gruppo che ha ricevuto anche tecniche ad alta velocità bassa ampiezza lungo un follow-up di 5 settimane, mentre uno studio non ha trovato differenze fra i gruppi a 2 e 4 settimane di follow-up;
    • disabilità: due studi non hanno mostrato differenze fra i gruppi di trattamento.
• Outcome secondari:
  • tecniche ad alta velocità bassa ampiezza vs trattamento sham:
    • soddisfazione: tre studi hanno mostrato, 48 ore dopo il trattamento, una soddisfazione superiore in maniera statisticamente significativa nel gruppo sham;
    • effetti avversi: tre studi non hanno riportato alcun effetto avverso;
  • tecniche ad alta velocità bassa ampiezza come tecnica aggiuntiva:
    • dolore: due studi non hanno trovato effetti avversi.

Discussione

Questa revisione ha evidenziato una qualità molto bassa e una certezza molto bassa della possibilità delle tecniche ad alta velocità bassa ampiezza di poter migliorare il dolore e la funzione subito dopo o 4 giorni dopo il trattamento, rispetto al placebo. È poi emersa la possibilità di queste tecniche, usate in maniera aggiuntiva rispetto all’esercizio fisico, di migliorare la funzione della spalla rispetto al solo esercizio. Altri risultati a favore di questo trattamento non sono emersi. Anzi, uno studio ha riportato una soddisfazione percepita più favorevole nei confronti del placebo.

Purtroppo, si tratta di studi con un livello di evidenza molto basso a causa dei bias presenti nei diversi studi, fra cui poche persone reclutate ed eterogeneità nella metodologia. In particolare, sono emersi forti bias nel misurare gli outcome, molto probabilmente a causa dell’impossibilità di rendere cieche le persone al trattamento manuale oppure all’incapacità di eseguire una corretta analisi dell’effetto dei trattamenti.

Dato che in diversi studi sia il trattamento sham sia l’intervento vero e proprio hanno mostrato risultati comparabili, serve fare una riflessione sui loro meccanismi di azione. Il trattamento sham potrebbe avere un effetto mediato dal tocco in sé stesso, il quale può portare effetti analgesici, affettivi e somato-percettivi. Inoltre, bisogna considerare gli effetti placebo che possono verificarsi durante l’esame anamnestico, la manipolazione e tutta la relazione terapeutica, oltre che le credenze e le aspettative dei pazienti, le quali, se non indagate specificamente, rimangono oscure.

Dall’altra parte, gli studi inclusi hanno teso ad applicare le tecniche ad alta velocità bassa ampiezza solo un paio di volte durante un paio di sessioni, risultando così un percorso di tipo diverso da quello che può accadere nella pratica clinica, quando le sessioni possono essere molto di più e su un tempo più lungo

Di conseguenza, tutti i risultati qui riportati vanno considerati con molta cautela.

I risultati di questa revisione sono in linea con revisioni precedenti centrate sulle tecniche ad alta velocità bassa ampiezza, le quali non hanno mostrato evidenze a sostegno di queste terapie per il dolore alla spalla. A fronte di una ricerca comprensiva con una metodologia approfondita, che ha calcolato intervalli predittivi per i vari outcome, alcuni studi possono però non essere stati inclusi.

Per migliorare i livelli di evidenza su questo tema, servono RCT a basso rischio di bias, organizzati secondo un approccio pragmatico che usi diverse tecniche ad alta velocità bassa ampiezza, su diverse sessioni, così da mimare la pratica clinica quotidiana. Serve valutare bene effetti a breve e lungo termine, in particolare usando misure di outcome riportate dai pazienti (PROM) – ossia misure con rilevanza clinica in quanto riflettono la sua percezione di salute – e, sempre per mimare la pratica quotidiana, è utile valutare le tecniche ad alta velocità bassa ampiezza all’interno di un approccio multimodale.

Dato che la letteratura riporta che le persone con dolore alla spalla tendono a migliorare nell’arco di 3 mesi, servono studi che valutino queste tempistiche.