Effetti avversi dopo la Manipolazione Spinale Cervicale – una revisione sistematica e meta-analisi di studi clinici randomizzati

Metodi

• Articoli analizzati: 14
• Stringa di ricerca:
  • combinazione di termini liberi o come MeSH relativi alla manipolazione spinale, agli effetti avversi e agli RCT.
• Criteri di inclusione:
  • studi in lingua inglese o tedesca;
  • studi su uomini e donne di tutte le età con diverse condizioni muscoloscheletriche (es. mal di testa, dolore al collo, al braccio, di natura specifica o non specifica, acuto, subacuto o cronico, disturbi temporomandibolari);
  • studi su ogni tipo di tecniche ad alta velocità bassa ampiezza applicate alla colonna cervicale superiore, media o inferiore. Queste tecniche potevano essere sia il trattamento esclusivo sia un trattamento aggiuntivo;
  • studi che hanno usato come controllo trattamenti sham (fittizi), manipolazioni di altri rachidi della colonna vertebrale, mobilizzazioni, tecniche sui tessuti molli, esercizi supervisionati o eseguiti a casa o farmaci;
  • studi randomizzati controllati contenenti informazioni precise sul numero e sul tipo di effetti avversi e sul gruppo in cui si sono verificati.
• Criteri di esclusione:
  • studi su manipolazioni articolari a bassa velocità e diverse ampiezze;
  • studi non randomizzati e non controllati.

Caratteristiche degli studi

• 14 RCT.
• Valutazione della qualità degli studi tramite Risk of Bias (RoB) 2 della Cochrane.
  • La maggior parte degli studi è risultata ad alto rischio di bias per problemi nel seguire gli interventi previsti dal protocollo di studio e nella misurazione degli outcome (nello specifico, in diversi studi gli effetti avversi sono stati riportati semplicemente dai pazienti, e non analizzati dai ricercatori).

Partecipanti

• Numero nello studio più piccolo: 11 persone nel gruppo di trattamento e 12 persone nel gruppo di controllo.
• Numero nello studio più grande: 80 persone nel gruppo di trattamento e 161 persone nei gruppi di controllo.
• Numero totale: 1.165 persone, di cui 567 persone nei gruppi di trattamento e 598 persone nei gruppi di controllo.

Interventi e valutazioni

• Valutazione degli effetti avversi da manipolazione cervicale.
  • Sono stati considerati come effetti avversi: dolore aggravato, sintomi radianti, vertigini, dolori locali, mal di testa, mal di schiena, dolore al collo, intorpidimento del braccio, intorpidimento facciale, nausea, affaticamento del braccio, stanchezza, rigidità, dolore alle estremità, parestesia, affaticamento del collo e spasmi muscolari.
  • Gli effetti avversi sono stati definiti come:
    • muscoloscheletrici, neurologici o altro (in caso fossero presenti informazioni imprecise);
    • lievi (se reversibili e di breve durata), moderati e gravi (se intensi e richiedenti immediata assistenza medica).
• Nella maggior parte dei casi, 1-2 sessioni di manipolazione cervicale.
• Manipolazione spinale cervicale:
  • tecniche ad alta velocità bassa ampiezza decise a priori o sulla base di una valutazione preliminare.
• Controllo:
  • trattamento sham, altre manipolazioni cervicali o toraciche, stretching, rimanere semplicemente sdraiati, programma di esercizi casalinghi, esercizi diretti al collo o alla schiena eseguiti sotto supervisione, massaggio sui tessuti molli, laser.
• La maggior parte degli studi ha avuto come operatori fisioterapisti e chiropratici e, qualche volta, medici o osteopati, sempre con una lunga esperienza.

Risultati

• Outcome primari:
  • ad esclusione di uno studio, gli effetti avversi non sono mai stati l’obiettivo primario. Nei gruppi di trattamento sono emersi 187 effetti avversi su 31.691 persone-giorni (tasso di incidenza pari a 0,0059), mentre nei gruppi di controllo sono emersi 251 effetti avversi su 30.623 persone-giorni (tasso di incidenza pari a 0,0082): dall’analisi non è emersa una differenza statisticamente significativa. Nessuno degli effetti avversi è risultato moderato o grave;
  • sottoanalisi per età, professione o tipo di effetto avverso non hanno rilevato alcuna differenza.
• Ulteriori analisi:
  • in 4 studi la manipolazione è stata diretta ai segmenti cervicali alti, in 3 studi ai segmenti mediani e in 1 studio ai segmenti bassi. 5 studi hanno deciso quali segmenti trattare a seguito di una valutazione iniziale;
  • i pazienti trattati avevano un’età media compresa fra 30 e 50 anni e presentavano tipicamente problemi muscoloscheletrici a livello del collo. Uno studio ha avuto pazienti con disturbi temporomandibolari miofasciali, uno studio ha avuto pazienti con vertigini e 3 studi hanno incluso pazienti sani.

Discussione

La presente meta-analisi, prima nel suo genere, non ha identificato differenze statisticamente significative negli effetti avversi emersi nei gruppi di intervento e nei gruppi di controllo. Il grado di certezza di questo risultato è stato definito come moderato e nessuno degli effetti avversi è risultato grave.

Questo studio è in linea con studi precedenti, dove gli effetti avversi sono emersi come lievi e transitori. Tuttavia, questo studio ha riportato un numero maggiore di RCT.

Bisogna considerare che l’analisi di effetti avversi gravi è piuttosto difficoltosa in quanto quelli ritenuti più comuni a seguito di una manipolazione cervicale hanno un’incidenza molto bassa. Ad esempio, l’incidenza annuale per la dissezione dell’arteria carotide interna è di circa 1,72 persone su 100.000. Di conseguenza, per rilevare simili effetti avversi gravi servirebbero studi RCT o di coorte su un numero di persone enorme, che è la situazione esattamente opposta agli studi qui inclusi.

Se gli RCT non sono adatti per rilevare effetti avversi gravi e rari, altri ricercatori hanno provato ad analizzare casi retrospettivi, serie di casi e revisioni di case report: benché abbiano trovato situazioni in cui si è verificata una dissezione arteriosa, le carenze metodologiche degli studi analizzati hanno impedito di definire un rapporto causale fra manipolazione cervicale e dissezione arteriosa. Inoltre, questo tipo di ricerca può soffrire del bias protopatico, ossia del bias per cui un intervento viene applicato per trattare sintomi di una condizione non diagnostica che si manifesta solo successivamente, facendo così credere che sia stato l’intervento a causare quella condizione (nel nostro caso, il dolore al collo per cui è stata applicata una manipolazione cervicale poteva derivare da un ictus legato a dissezione). A tal proposito, altri ricercatori che hanno paragonato gli effetti avversi post manipolazione cervicale con gli effetti avversi a seguito di altri interventi medici non hanno mostrato differenze nel rischio di effetti avversi. Pertanto, ci si trova in una situazione in cui è difficile valutare il nesso causale fra manipolazione cervicale ed effetti avversi.

Un grosso limite nell’analisi degli effetti avversi, inoltre, deriva dalla mancanza di una procedura standardizzata e trasparente per la segnalazione di questi eventi, tant’è che in alcuni studi non se ne parla proprio. La ricerca scientifica su questo punto deve necessariamente migliorare.

Data la rarità di condizioni come la dissezione arteriosa cervicale, la quale può indurre dolori cervicali e cefalee per cui una persona può essere spinta a cercare aiuto tramite manipolazioni, aumentando così il rischio di effetti avversi, serve inoltre un miglioramento nelle procedure di screening così da identificare i pazienti a rischio di eventi avversi seri.

Questa revisione potrebbe contenere un bias di selezione a causa dell’inclusione di articoli sono in lingua inglese o tedesca e facenti parte solo dei database PubMed e Cochrane.

Dall’altra parte, questa revisione ha incluso molti RCT diversi e si è assicurata di includere solo studi con informazioni precise sugli effetti avversi. Inoltre, sono stati inclusi diversi tipi di controllo e sono state eseguite analisi per sottogruppi.