Manipolazione Viscerale e Neurale in Bambini con Paralisi Cerebrale e Costipazione Cronica: Cinque Case Report

Partecipanti

• Numero: 5
• Criteri di inclusione: età 2-18 anni con diagnosi di encefalopatia statica (paralisi cerebrale) secondaria a lesione cerebrale durante il primo anno di vita, livello IV o V non ambulante secondo il Gross Motor Function Classification System (GMFCS), e con diagnosi di costipazione secondo i criteri Roma II modificati per i bambini con paralisi cerebrale
• Criteri di esclusione: presenza di ingessatura a livello di pelvi e femore, anormalità di coagulazione, discrasia del sangue, aneurismi addominali e chirurgia importante nelle sei settimane precedenti la prima visita.
• Descrizione: 5 bambini/ragazzi (2 femmine e 3 maschi).

Il caso A, maschio di 8 anni, è nato a termine e adottato dalla Cina. Ictus a seguito di un intervento al cuore per tetralogia di Fallot a 15 mesi, a cui è seguita una quadriplegia (GMFCS IV) soprattutto sinistra. Difficoltà nel deglutire e riflesso di vomito esagerato. È stato necessario porre un tubo tramite gastrotomia per la nutrizione, mentre il reflusso è stato trattato con inibitori della pompa protonica e eritromicina. Chirurgia all’anca destra a 4 anni e, data la possibilità di cadute se non supportato, uso di sedia a rotelle con supporti per la seduta. La comunicazione avveniva soprattutto tramite espressioni facciali, con ipotono a livello del tronco e atetosi degli arti superiori. Dolore importante all’anca destra che limitava i movimenti, rigurgito e vomito frequenti, e necessità di supposte di glicerina per favorire la peristalsi intestinale.

Il caso B, maschio di 18 anni, aveva una quadriplegia spastica GMFCS V con eziologia non chiara. Da bambino è stato sottoposto a una fundoplicatio di Nissen e gli è stato messo un tubo tramite gastrotomia. Usava una sedia a rotelle ma poteva sedersi da sé e fare anche qualche passo con dell’assistenza. Basso tono muscolare al tronco e alle estremità con inclinazione pelvica posteriore e muscoli posteriori della coscia molto rigidi. Necessità di un dispositivo per comunicare in quanto era non verbale; tuttavia, i genitori capivano quando era stressato. La notte non dormiva ed era molto agitato, forse per dolore da costipazione, per cui è stato portato molte volte al pronto soccorso. Nonostante 7 scariche intestinali a settimana, aveva bisogno spesso di supposte o enteroclismi.

Il caso C, maschio di 3 anni, ha subito una lesione cerebrale a causa di un trauma che ha indotto quadriplegia spastica, contusione occipitale sinistra, ematoma subdurale parietale sinistro, emorragie retinali bilaterali, alterazione visiva cerebrale, convulsioni intrattabili. Non si fidava di persone diverse dai genitori. Il corpo era “chiuso” in posizione fetale e aveva un tubo per la nutrizione messo tramite gastrotomia. Dipendeva dai genitori per ogni attività e stava in sieda a rotelle. Prendeva diversi farmaci fra cui inibitori della pompa protonica, clonidina, baclofene e keppra. Si scaricava di intestino due volte a settimana.

Il caso D, femmina di 7 anni, ha subito una lesione cerebrale da trauma che ha portato a paralisisi cerebrale, alterazione visiva cerebrale e disturbi convulsivi (GMFCS IV). È stata sottoposta a craniotomia destra e al posizionamento di uno shunt ventricolo-peritoneale. Un mese prima del trattamento, ha subito un’osteotomia femorale derotativa destra. Se da un lato usava la sedia a rotelle, dall’altro aveva iniziato a usare un sostegno per camminare. Nonostante un tubo per la nutrizione si alimentava oralmente. Quando aveva dolore, lo comunicava chiaramente. Si scaricava di intestino 11 volte a settimana.

Il caso E, femmina di 4 anni, è nata a 25 settimane di gestazione ed era trigemina con GMFCS IV. Le è stato messo uno shunt ventricolo-peritoneale che è stato risistemato 10 volte, e un tubo tramite gastrotomia. Aveva alterazioni uditive, un impianto cocleare e disturbi convulsivi. Riusciva a cibarsi oralmente, a sedere e gattonare, iniziava a fare qualche passo e sapeva comunicare verbalmente. Ipotono centrale e leggero ipertono alle estremità (soprattutto a destra). Era costipata, con 6 scariche intestinali a settimana, rigurgitava frequentemente, vomitava e aveva dolore a testa e collo. Fra i vari medicinali prendeva il keppra.

Interventi e valutazioni

• Valutazione all’inizio dello studio, alla fine dei trattamenti e dopo 3 mesi della qualità della vita tramite CPCHILD e della funzionalità tramite WeeFIM.
• Valutazione all’inizio dello studio e alla fine dei trattamenti della motilità colonica tramite radiografia con marcatori radiopachi.
• Valutazione giornaliera per una settimana all’inizio dello studio e alle settimane 8, 16, 24 e 36 di consistenza, colore, grandezza e frequenza delle peristalsi intestinali (è stata usata la Bristol Stool Scale modificata) tramite diari famigliari creati appositamente.
  • I diari contenevano informazioni su interventi per la costipazione (es. farmaci e trattamenti), appetito, episodi di reflusso e vomito, qualità e durata del sonno, frequenza e durata delle convulsioni, e dolore misurato tramite Wong Baker Faces Pain Scale.
• 12 sessioni da 45 minuti di manipolazione viscerale e neurale ogni 2 settimane per 6 mesi.
• Manipolazione viscerale e neurale:
  • trattamento centrato su addome e sistema nervoso.
  • all’inizio di ogni sessione, il terapeuta valutava il tessuto con la tensione e l’accorciamento più importanti.
• Ad ogni partecipante si è cercato di attuare una terapia personalizzata che agisse sui suoi bisogni (es. abitudini alimentari, intestinali, comunicazione).
  • Ai genitori è stato insegnato come toccare e massaggiare i loro figli.
• Manipolazione eseguita da un terapeuta esperto in manipolazione viscerale e neurale.

Risultati

• Risultati generali:
  • La scala WeeFIM ha mostrato un miglioramento nella funzionalità in tutti i partecipanti alla fine degli interventi, con 3 soggetto che hanno mantenuto il risultato nel follow-up.
  • La scala CPCHILD ha mostrato un miglioramento della qualità della vita in 4 partecipanti durante i trattamenti, miglioramento continuato per 3 soggetti nel follow-up.
  • A livello intestinale, 3 partecipanti hanno aumentato il numero di scariche a 8 settimane e 3 partecipanti hanno mostrato una maggior peristalsi fino alla fine del follow-up.
  • Nonostante manchi la significatività statistica a causa del basso numero di partecipanti, la motilità colonica è aumentata per tutti quanti.
• Risultati specifici:
  • Il caso A non ha più avuto bisogno di supposte, ha diminuito gli episodi di reflusso e vomito e ha avuto un incremento continuo della funzionalità, mentre la qualità della vita, migliorata dopo 8 settimane, è tornata ai livelli pre-studio alla fine del follow-up.
  • Il caso B ha mostrato un aumento continuo della qualità della vita, mentre alla fine del follow-up la funzionalità è diminuita dopo essere aumenta durante i trattamenti. La frequenza delle scariche è aumentata 11 volte a settimana. Si è cercato di far superare al ragazzo un presunto abuso sessuale subito a scuola.
  • Il caso C ha mostrato un aumento con i trattamenti ma poi un decremento nel follow-up sia nella qualità della vita sia nella funzionalità. È aumentata la frequenza delle scariche intestinali a 3 a settimana. Ha iniziato ad usare il triciclo e a fidarsi di persone diverse dai genitori.
  • Il caso D ha visto un aumento continuo della qualità della vita e, nonostante una diminuzione durante il periodo dei trattamenti, un miglioramento della funzionalità al follow-up. Ha anche aumentato a 13 volte a settimana la frequenza delle scariche intestinali, e tutto ciò nonostante un peggioramento avuto a fronte di un intervento chirurgico all’anca con conseguenti farmaci (Valium e Motrin).
  • Il caso E ha visto un aumento continuo sia della qualità della vita sia della funzionalità ed ha aumentato a 8 volte a settimana la frequenza delle scariche intestinali.

Discussione

La maggior parte dei partecipanti ha mostrato dei miglioramenti sia nella funzionalità sia nella qualità della vita man mano che proseguivano i trattamenti, benché nel follow-up alcuni siano migliorati mentre altri peggiorati.

Il rilevamento principale è stato però l’unicità di ogni caso: non solo i gradi di spasticità, con le relative ricadute sulla motilità intestinale e sul dolore, erano molto diversi, ma anche i trattamenti farmacologici e soprattutto i vissuti emotivi, personali e sociali, erano variegati. A tal proposito, diversi traumi vissuti erano legati al tocco e, quindi, rendevano difficile il rilassamento.

Quando la causa o il meccanismo sottostante al dolore percepito dai partecipanti è stato trattato, si è visto un rilassamento del sistema nervoso e un miglioramento della motilità intestinale. Lo stesso effetto è stato favorito dai massaggi insegnati ai genitori.

Oltre agli specifici tessuti con restrizioni, è stato centrale trattare il sistema nervoso autonomico, dal cranio al plesso sacrale lungo il nervo vago.

Infine, è da notare che con questi pazienti è fondamentale un’ottima capacità palpatoria e un’accurata attenzione ai segnali corporea in quanto, non potendo loro esprimersi verbalmente, il terapeuta deve essere in grado di capire quando sono in uno stato di stress o dolore.