Efficacia della manipolazione osteopatica come trattamento aggiuntivo per i pazienti ospedalizzati con polmonite

Partecipanti

• Numero: 387 persone (213 donne e 174 uomini)
• Criteri di inclusione: età ≥ 60 anni (messa a ≥ 50 anni dopo 10 mesi dall’inizio dello studio), ospedalizzati per polmonite con la comparsa di un nuovo infiltrato polmonare alla radiografia del torace e due dei seguenti criteri: comparsa o aumento della tosse, febbre superiore a 38°C, dolore toracico pleurico, nuovi segni riscontrati durante l’esame del tronco, frequenza respiratoria superiore a 25 respiri al minuto, stato mentale o funzionale in deterioramento, conta leucocitaria superiore a 12.000 cellule per mm3
• Criteri di esclusione: polmonite nosocomiale, ascesso polmonare, fibrosi polmonare avanzata, bronchiettasia, tubercolosi polmonare, neoplasia polmonare, malignità metastatica, patologie ossee metaboliche non controllate, presenza di fratture vertebrali o alle costole, fratture passate dovute a condizioni patologiche, insufficienza respiratoria
• Gruppi di studio: tre gruppi ottenuti tramite randomizzazione
  • Gruppo 1: cure standard con l’aggiunta di OMT, 130 persone (71 donne e 59 uomini, età media 73,8 anni)
  • Gruppo 2: cure standard con l’aggiunta di trattamento sham (fittizio), 124 persone (69 donne e 55 uomini, età media 74,6 anni)
  • Gruppo 3: cure standard, 133 persone (73 donne e 60 uomini, età media 72,8 anni)
  • Con un paio di eccezioni, i gruppi non differivano per aspetti demografici o clinici (es. comorbidità)

Interventi e valutazioni

• Valutazione della gravità della polmonite misurata al momento del ricovero usando il pneumonia severity index
• Valutazione della durata dell’ospedalizzazione come differenza fra le date di dimissione e ricovero
• Valutazione del tempo per raggiungere la stabilità clinica come il giorno in cui sono stati raggiunti i seguenti sette criteri:
  • pressione sanguigna sistolica più bassa ≥ 90mmHg
  • frequenza cardiaca più alta ≤ 100 battiti al minuto
  • frequenza respiratoria più alta ≤ 24 respiri al minuto
  • temperatura massima ≤ 38°C
  • saturazione di ossigeno più bassa ≥ 90%
  • capacità di cibarsi tramite bocca o col supporto di un tubo
  • stato mentale ad un livello pre-polmonite
• Valutazione dello stato di recupero sintomatico e funzionale al tramite un questionario validato in relazione a cinque sintomi: tosse, dispnea, produzione di espettorato, dolore toracico pleuritico e fatica
  • valutazione al ricovero e poi, via telefono, 14 giorni, 30 giorni e 60 giorni dopo il ricovero (periodo di follow-up)
• Valutazione degli effetti avversi come report della gravità e della tipologia di indolenzimento muscolare, peggioramento del respiro o altri effetti avversi
• Tutte le persone hanno ricevuto le cure standard per la polmonite
• 2 sessioni al giorno di OMT o trattamento sham da 15 minuti (distanti almeno 6 ore) fino a:
  • dimissione, cessazione di antibiotici, insufficienza respiratoria, morte o abbandono dello studio
• OMT: in sequenza, tecniche sui tessuti molli toracolombari, sollevamento delle costole, rilascio miofasciale della cupola del diaframma, tecniche sui tessuti molli cervicali, decompressione suboccipitale, rilascio miofasciale dello stretto toracico, tecniche di pompa linfatica toracica e podalica
  • per le aree non trattate, tecniche diverse dai thrust per una durata complessiva di meno di 5 minuti
• Trattamento sham: tocco leggero modellato sull’OMT (stesse zone, stessa sequenza, stessa durata) ma senza attivare risposte biomeccaniche, circolatorie o linfatiche (spostare le mani ogni 5 secondi, usare zone di contatto vicine a quelle dell’OMT, applicare le forze maggiormente verso il lettino, evitare pressione focalizzate con le mani)
• Protocollo somministrato da 24 specialisti neuromuscoloscheletrici osteopati e 64 medici residenti in osteopatia
  • fase di allenamento pre-studio su un paziente standardizzato

Risultati

• Outcome primari: l’analisi complessiva non ha rilevato differenze statisticamente significative fra i vari gruppi. Escludendo invece quelle persone che, nel tempo, non rispettavano più i criteri di inclusione/esclusione, il gruppo con l’aggiunta di OMT ha mostrato una maggior riduzione della durata di ospedalizzazione rispetto al gruppo con solo cure standard (come mediana, 3,5 giorni vs 4,5 giorni), ma non rispetto al gruppo che ha ricevuto il trattamento sham.
  Una sottoanalisi per età ha mostrato che una riduzione della durata di ospedalizzazione si è verificata: con l’OMT, sia per chi aveva più di 50 anni sia per chi aveva più di 60 anni; con il trattamento sham, solo per le persone con più di 60 anni.
• Outcome secondari: l’analisi complessiva non ha rilevato differenze statisticamente significative fra i vari gruppi. Escludendo invece quelle persone che, nel tempo, non rispettavano più i criteri di inclusione/esclusione, il gruppo con l’aggiunta di OMT ha mostrato una maggior riduzione della durata dell’uso di antibiotici per endovena, meno episodi di morte (0% vs 10%) e insufficienza respiratoria (1% vs 7%) e una più bassa frequenza respiratoria rispetto al gruppo con solo cure standard, ma non rispetto al gruppo che ricevuto il trattamento sham.
  In merito agli effetti avversi, sono stati rilevati in particolare indolenzimento muscolare e dolore, soprattutto nel gruppo con OMT, ma solo una persona si è ritirata dallo studio per causa loro.
  Nel gruppo con OMT ci sono stati tre effetti avversi gravi, ma non legati all’OMT.
• Analisi ulteriori: buona parte delle persone non era certa di sapere a quale gruppo appartenesse, però circa metà delle persone ha indovinato il gruppo di appartenenza.

Discussione

Le analisi mostrano che seguire a dovere l’OMT (ad esempio, partecipare a tutte le sessioni) comporta benefici di diverso tipo (durata dell’ospedalizzazione, uso di antibiotici e comorbidità gravi) in caso di polmonite, molto probabilmente in primis grazie alla mobilizzazione indotta dal trattamento (l’immobilizzazione è un importante fattore di rischio per la mortalità in caso di polmonite).

Dato che il gruppo con il trattamento sham ha avuto risultati intermedi rispetto agli altri gruppi, si può concludere che l’OMT deve la sua efficacia sia a questioni legate genericamente al tocco sia a questioni legate invece alle specifiche tecniche usate. Ciò è vero soprattutto per le persone più giovani.
Servono studi che valutino gli effetti dell’OMT eseguito anche dopo la dimissione, soprattutto perché: gli antibiotici continuano ad essere somministrati anche dopo la dimissione; rispetto al passato, l’ospedalizzazione per polmonite si è ridotta drasticamente (da 2 settimane in media negli anni ’90 a 5 giorni nel 2010); diverse persone sono state perse dopo la dimissione (es. non hanno risposto al telefono) impedendo di valutare correttamente il recupero dello stato sintomatico e funzionale.