Un trial randomizzato controllato per comparare diversi siti di applicazione dei thrust ad alta-velocità bassa-ampiezza su parametri di integrazione sensorimotoria

Partecipanti

• Numero: 86 persone (49 donne e 37 uomini).
• Criteri di inclusione: età 18-50 anni; storia di dolore ricorrente e persistente al collo senza aver cercato trattamento; assenza di dolore al momento dello studio.
• Criteri di esclusione: mancanza di disfunzione spinale durante la valutazione chiropratica; presenza di impianti metallici nel cranio; storia di dolore grave al collo (dolore maggiore di 6 su 10); presenza di patologie spinali gravi (es. tumori, fratture, infezioni, ematomi, dissezione arteriosa cervicale); aver ricevuto thrust per qualcosa di diverso dal dolore al collo nei 7 giorni precedenti allo studio.
• Gruppi di studio: 2 gruppi ottenuti tramite randomizzazione
  • Gruppo 1: thrust su vertebre disfunzionali, 43 persone (23 donne e 20 uomini, età media 24,41 anni).
  • Gruppo 2: thrust su vertebre sane, 43 persone (26 donne e 17 uomini, età media 24,83 anni).

Interventi e valutazioni

• Valutazione della regione vertebrale cervicale alla ricerca di vertebre disfunzionali o sublussate.
• Valutazione dell’ampiezza della componente N30 dei SEP prima e subito dopo l’intervento.
  • I SEP sono stati evocati stimolando il nervo mediano della mano dominante tramite uno stimolatore elettrico.
• 1 sessione di trattamento (il thrust è stato applicato una volta sola a persona).
• Thrust sulle vertebre cervicali disfunzionali:
  • tecnica ad alta-velocità bassa-ampiezza diretta verso un segmento spinale cervicale disfunzionale (movimento ristretto, dolorabilità inducibile tramite movimento o palpazione, muscolatura ipertonica o alterazione articolare);
  • in caso di più vertebre disfunzionali, veniva scelta quella più superiore o craniale;
  • amministrazione del thrust tramite uno strumento portatile per standardizzare i parametri di applicazione della manovra.
• Thrust sulle vertebre cervicali sane:
  • tecnica ad alta-velocità bassa-ampiezza diretta verso un segmento spinale privo di disfunzioni;
  • la vertebra sana veniva scelta come quella più lontana dalle vertebre disfunzionali;
  • amministrazione del thrust tramite uno strumento portatile per standardizzare i parametri di applicazione della manovra.
• La valutazione e i thrust sono stati eseguiti da un chiropratico con più di 10 anni di esperienza.

Risultati

• Outcome primario: l’applicazione di thrust a vertebre disfunzionali ha indotto una riduzione dell’ampiezza N30 statisticamente significativa rispetto a prima della manovra, mentre l’applicazione del thrust ad una vertebra sana ha mostrato un aumento non significativo dell’ampiezza N30.
• Ulteriori analisi: nel gruppo in cui sono state trattate vertebre disfunzionali, sono stati eseguiti 25 thrust alla vertebra C1, 14 alla C2 e 4 alla C3. Nel gruppo in cui sono state trattate vertebre sane, sono stati eseguiti 17 thrust alla C3, 16 alla C2, 8 alla C1, 1 alla C5 e 1 alla C6, e la massima distanza fra le vertebre sane e quelle disfunzionali è risultata di due vertebre.

Discussione

Un thrust applicato ad un segmento spinale cervicale disfunzionale è in grado di ridurre l’ampiezza della componente N30 dei SEP, al contrario di un thrust applicato ad un segmento sano. Si tratta di un risultato rilevante in quanto la diminuzione di N30 suggerisce cambiamenti nell’attività sensorimotoria a livello della corteccia prefrontale.

Questo studio è in linea con studi sugli animali, dove i thrust hanno mostrato di massimizzare gli input afferenti propriocettivi e le risposte dei fusi neuromuscolari. Di conseguenza, per favorire il recupero di una particolare funzionalità sensorimotoria, diventa centrale valutare attentamente i segmenti spinali cervicali così da applicare il thrust ad un segmento effettivamente disfunzionale.

Sebbene studi passati, fra cui anche una revisione sistematica, non abbiano mostrato una differenza fra thrust applicati a segmenti disfunzionali e thrust applicati a segmenti sani in merito a misure di esito clinico (es. dolore, soglia di dolorabilità o forza di presa), bisogna notare come in quegli studi non sia stato ben definito il concetto di “segmento disfunzionale” e, pertanto, entrambi i gruppi sperimentali potrebbero aver ricevuto thrust in siti disfunzionali. Inoltre, in alcuni studi i thrust venivano applicati secondo una decisione a priori degli sperimentatori e non a seguito di una valutazione clinica. Un’altra limitazione si può poi trovare nei parametri misurati: l’intensità del dolore o la disabilità percepita sono infatti soggetti e possono essere influenzati dalle aspettative del paziente. Senza contare che possono richiedere più sedute di terapia, e non un solo thrust. Per valutare se i thrust inducono dei cambiamenti effettivi e immediati, servono misure più oggettive come le tecniche di imaging. Le radiografie non sono però adatte in quanti emettono radiazioni ionizzanti, mentre alcune risonanze sono particolarmente costose.

Questi risultati negativi sul dolore a seguito dell’applicazione di thrust sono comunque presenti ed impediscono di dare corrette indicazioni sull’applicazione dei thrust in caso di dolore.

Dato che la componente N30 dei SEP deriva dall’elaborazione somatosensoriale a livello prefrontale, ma anche dall’attività di altre aree, quali la corteccia sensoriale primaria, i gangli della base, il talamo, le aree premotorie e la corteccia motoria primaria, i thrust su vertebre disfunzionali potrebbero coinvolgere l’attivazione di circuiti sensoriali propriocettivi paravertebrali. In caso di disfunzione, infatti, le fibre muscolari nei muscoli paravertebrali profondi possono atrofizzarsi, subire infiltrazioni di grasso e processi fibrotici, oltre ad alterazioni nei fusi neuromuscolari, modificando così negativamente l’elaborazione e l’organizzazione della corteccia sensomotoria primaria. Questa alterazione favorirebbe l’insorgenza e la cronicizzazione del dolore in quanto ormai è risaputo come, in caso di dolore, sia spesso presente una complessa riorganizzazione delle mappe (homunculi) sensomotorie cerebrali. Modificando l’attività di queste cortecce, i thrust sembrerebbero avere la potenzialità di “ridare vita” a questi circuiti. Servono quindi ulteriori studi per valutare appieno la rilevanza clinica di quanto emerso in questo studio.

Naturalmente, questo studio è limitato dall’aver applicato un solo thrust a persona, cosa che non riflette un reale piano di trattamento clinico. Inoltre, la misurazione dell’ampiezza di N30 è stata misurata solo subito dopo il thrust: senza follow-up, quindi, non è possibile sapere come questo effetto evolva. Inoltre, date le differenze neuromuscolari anatomiche e funzionali, i risultati di questo studio non possono essere generalizzati ad altri segmenti spinali. Allo stesso modo, avendo usato uno strumento per applicare i thrust, i risultati non possono essere estesi ad altri metodi di applicazione, benché la riduzione dell’ampiezza di N30 emersa in questo studio sia del tutto paragonabile a quella rilevata in studi dove i thrust sono stati applicati manualmente. Un altro limite è che non sono stati misurati outcome clinici (es. diminuzione del dolore o miglioramento nell’ampiezza del movimento) e, quindi, non è chiaro se la modifica dell’ampiezza di N30 abbia delle effettive conseguenze. Lo studio è poi stato eseguito su adulti giovani: pertanto, bisognerebbe capire se eventuali cambiamenti degenerativi legati all’età possano interferire con la meccanocezione indotta dai thrust. I risultati non sono poi generalizzabili a popolazione di persone con patologie particolari quali radicolopatia cervicale o ernia del disco. Infine, il chiropratico sapeva se stava eseguendo un thrust su una vertebra disfunzionale o sana, cosa che potrebbe aver introdotto dei bias nei risultati.