Un nuovo approccio per valutare e trattare in maniera conservativa la sindrome da intrappolamento del nervo cutaneo anteriore: un caso studio

Partecipanti

• Numero: 1
• Descrizione: donna, 21 anni. Dolore addominale al quadrante inferiore destro presente da 9 mesi e sorto circa 4 mesi dopo la nascita del suo primo figlio (parto vaginale senza complicazioni). Durante la gravidanza ha sofferto di lombalgia fra il quarto e l’ottavo mese, dolore che si è risolto spontaneamente. Come intensità, il dolore risultava costante e normalmente con un’intensità di 6 su 10 tramite Visual Analog Scale (VAS), arrivando a 8 su 10 in caso di pressione, durante la corsa o sollevando oggetti pesanti. Quando si distendeva supina aveva dolore di 6 su 10. Da quando è comparso il dolore addominale, questo ha continuato ad aumentare nonostante il riposo e l’uso di farmaci anti-infiammatori e riposo relativo. Storia di dolore lombare, dolore all’anca destra, mal di testa ed anemia; non presentava allergie né fumava. Normali gli esami di laboratorio ( fra cui emocromo e profilo metabolico completo), tac addominali, non hanno mostrato anomalie. La tomografia computerizzata addominale era normale.
  Il medico di base ha consigliato alla paziente iniezioni di corticosteroidi presso una clinica specializzata per il dolore, ma la paziente ha preferito optare per terapie conservative: pertanto, le è stato prescritto il celecoxib (200 mg al giorno), di evitare la corsa e di sottoporsi ad una visita fisioterapica.
  All’inizio della visita, la paziente ha compilato i questionari DVPRS per il dolore e SF-36 per la qualità della vita, mostrando un livello di dolore 6 su 10, problemi nello svolgere azioni quotidiane che si ripercuoteva a livello emotivo e sulla vita sociale.
  L’esame fisico ha evidenziato che la flessione lombare a 50° riproduceva il dolore lungo la spina iliaca posteriore superiore destra. Il segno di Carnett è risultato positivo, riproducendo il dolore addominale della paziente poco sopra e medialmente alla spina iliaca anterosuperiore. Anche la palpazione dell’ileopsoas appena medialmente alla cresta iliaca ha riprodotto il dolore addominale.
  A fronte di questi referti, è stato deciso di agire secondo una diagnosi di sindrome da intrappolamento del nervo cutaneo superiore, avendo però l’accortezza di aggiornare la diagnosi a fronte di ogni sessione.

Interventi e valutazioni

• Valutazione all’inizio di ogni visita del dolore tramite Defense and Veterans Pain Rating Scale (DVPRS) e della qualità della vita tramite 36-Item Short Form Survey (SF-36).
• Valutazione dopo ogni tecnica del test del segno di Carnett per aggiornare la diagnosi e capire i meccanismi alla base del dolore.
• 6 visite di cui 4 settimanali, 1 dopo quattro settimane e 1 dopo altre due settimane.
• Trattamento: OMT, tecniche di rilascio attivo per ridurre la tensione muscolare, mobilizzazione tissutale assistita da strumenti, coppettazione direzionale, stretching e esercizi di potenziamento.
• Consigli di auto-terapia a casa:
  • alla prima visita, eseguire quotidianamente uno stretching dell’ileopsoas destro e dei muscoli piriformi e potenziare in palestra gli ischiocrurali, gli adduttori dell’anca e gli addominali ogni due giorni per la prima settimana post-trattamento;
  • alla terza visita, correre due volte prima della visita successiva e eseguire autonomamente il trattamento di coppettazione direzionale ogni due giorni;
  • alla quinta visita, fare stretching del piriforme prima di correre.

Risultati

Dopo la prima manovra sull’ileo destro, la flessione lombare non ha più dato dolore, il segno di Carnett è risultato positivo e il dolore addominale è diminuito a 4 su 10. Dopo l’esecuzione di tecniche di rilascio attivo all’ileopsoas, il segno di Carnett è risultato ancora positivo con dolore di 1 su 10. Dopo il trattamento con coppettazione direzionale sulla zona del dolore addominale, il segno di Carnett è risultato negativo.

Una settimana dopo, alla seconda visita, il dolore è risultato 1 su 10 (e la paziente aveva anche eseguito esercizi di salto il giorno prima) e la paziente ha riferito di aver ridotto l’assunzione di celecoxib a 100 mg al giorno. Il test dell’articolazione sacroiliaca è risultato negativo. Il dolore addominale è stato riprodotto con un’intensità di 4 su 10 testando l’ileopsoas e il test del segno di Carnett è risultato positivo. Le tecniche di rilascio attivo e la coppettazione direzionale hanno ridotto il dolore, permettendo alla paziente di correre 20 minuti subito dopo senza alcun dolore.

Una settimana dopo, alla terza visita, la paziente ha riportato di aver percepito un dolore addominale di 6 su 10 dopo aver corso per un miglio senza riscaldamento, dolore che poi l’indomani è sceso a 1 su 10. La valutazione sull’ileopsoas e il test del segno di Carnett hanno però indotto un dolore di 6 e 9 su 10. È stata quindi eseguita una mobilizzazione tissutale assistita da strumenti di vibrazione pneumatica a livello del muscolo piriforme, a cui è seguita una tecnica di rilascio attivo all’ileopsoas destro e una coppettazione direzionale lungo il nervo cutaneo addominale.

Una settimana dopo, alla quarta visita, la paziente ha riferito di aver sentito dolore solo in due occasioni per 10 secondi, tra l’altro nei giorni in cui non aveva eseguito la coppettazione. Ha riportato un dolore al gluteo di 2 su 10, mentre il test del segno di Carnett a livello della cresta iliaca superiore anteriore è risultato positivo, anche dopo la mobilizzazione assistita da strumenti che ha risolto il dolore al gluteo. L’esecuzione di tecniche di rilascio attivo e di stretching dell’ileopsoas destro ha negativizzato il test del segno di Carnett.

Dopo un mese, la paziente ha riportato un dolore addominale di 2 su 10 solo durante la corsa (con anche dolore al gluteo) e di 5 su 10 mentre era sdraiata. Il test del segno di Carnett è risultato positivo, anche dopo la tecnica di rilascio attivo all’ileopsoas, ma non più dopo la mobilizzazione assistita da strumenti. Data l’assenza dei sintomi legati all’intrappolamento del nervo cutaneo, non è stata eseguita la coppettazione.

Dopo due settimane, non sono stati riportati dolori né addominali né al gluteo incontro, la paziente ha riferito di non avere alcun dolore addominale o gluteale, mentre la valutazione con l’SF-36 non ha evidenziato disabilità.

Al follow-up un anno dopo la fine del trattamento, la paziente si trovava nel terzo trimestre della sua seconda gravidanza senza aver avuto alcuna recidiva di dolore addominale o lombare.

Discussione

La sindrome da intrappolamento del nervo cutaneo anteriore può portare diversi disturbi gastrointestinali funzionali e strutturali, così come altri disturbi muscoloscheletrici (es. ernia del disco toracico, lesioni al muscolo retto addominale): questa situazione richiede una diagnosi differenziale molto accurata (il cui primo scopo è valutare cause gastroenterologiche) che però può richiedere analisi lunghe e costose. A complicare la situazione, vi sono casi in cui il problema è idiopatico e mancano terapie (conservative e non) universalmente accettate in grado di ridurre in maniera importante il dolore, dando risultati che si mantengono tali nel tempo.

Ad oggi, non esistono studi che documentano come gestire in maniera non invasiva e con successo (recupero funzionale con riduzione del dolore potenzialmente del 50%) pazienti con sindrome da intrappolamento del nervo cutaneo anteriore idiopatica.

Uno dei meccanismi sottostante questa sindrome può consistere nell’intrappolamento del nervo cutaneo all’interno dell’anello fibroso del fascio neurovascolare che si trova a livello della guaina del muscolo retto. Nella paziente studiata, questa situazione può essere stata aggravata da una disfunzione dell’articolazione sacroiliaca. Tuttavia, il fatto che il dolore aumentasse quando la paziente si sdraiava supina poteva escludere la presenza della sindrome da intrappolamento, in quanto normalmente dovrebbe avvenire l’opposto. Per questo motivo, sono state trattate entrambe le aree (schiena ed addome). La coppettazione è stata invece usata per ridurre le eventuali aderenze fra la cute e la guaina addominale anteriore.

Dato che alla terza e quarta visita il dolore si è lateralizzato, allora il problema poteva davvero essere dovuto ad un intrappolamento del nervo nella guaina posteriore del muscolo retto. Per questo motivo è stato valutato il muscolo ileopsoas, il quale avrebbe dovuto indurre dolore se stimolato tramite pressione, come in effetti è successo.

Il fatto che poi il dolore si presentasse solo durante la corsa e in posizione supina ha fatto pensare che esistesse un continuo stato di tensione all’ileopsoas, ipotesi però smentita dal trattamento. Ha invece avuto effetto la mobilizzazione assistita da strumenti al piriforme. Questo risultato ha mostrato come la sindrome da intrappolamento del nervo cutaneo anteriore possa facilmente associarsi a disfunzioni dell’articolazione sacroiliaca, elementi che vanno entrambi valutati e trattati.

Data questa complessità, e per evitare che la corretta terapia venga attuata tardi a causa dei numerosi esami diagnostici che spesso questa sindrome comporta, è necessario che in questi casi una valutazione e una terapia osteopatica dell’articolazione sacroiliaca e dei tessuti molli vengano effettuate il prima possibile. Un simile approccio ha la potenzialità di ridurre eventuali esami (riducendo quindi i costi da sostenere) e di rappresentare un approccio conservativo e non invasivo efficace.

A fronte di questo studio, sarebbero interessanti studi che valutino la correlazione fra l’incidenza della disfunzione dell’articolazione sacroiliaca e la sindrome da intrappolamento del nervo cutaneo anteriore. Ad esempio, uno studio randomizzato controllato potrebbe paragonare il blocco nervoso isolato alla manipolazione osteopatica e alla loro combinazione. Altri studi potrebbero valutare un algoritmo sequenziale di trattamento-risposta come dimostrato in questo caso.