Effetti combinati di mobilizzazione gleno-omerale, stretching e manipolazione toracica sul range of motion in rotazione interna della spalla

Partecipanti

• Numero: 38 persone (17 donne e 21 uomini).
• Criteri di inclusione: età 18-60 anni, perdita di ROM passivo gleno-omerale in intrarotazione maggiore di 15° con la spalla a 90° di abduzione.
• Criteri di esclusione: dolore al collo o toracico; interventi chirurgici pregressi alla spalla, al collo o al rachide toracico; qualsiasi lesione precedente al collo o all’area toracica; malattia infiammatoria acuta; osteoporosi; radiculopatia; lesioni del motoneurone superiore; patologie del midollo spinale; infezione locale; storia o presenza di tumori; uso a lungo termine di corticosteroidi; malessere sistemico; ipermobilità sistemica; malattie del tessuto connettivo; gravidanza attuale o recente; disturbo della coagulazione del sangue; ricezione di pagamenti assicurativi per il lavoro; presenza di controindicazioni alla terapia manuale.
• Gruppi di studio: 2 gruppi ottenuti tramite randomizzazione.
  • Gruppo 1: mobilizzazione + manipolazione, 20 persone (9 donne e 11 uomini, età media 25,7 anni).
  • Gruppo 2: stretching + manipolazione, 20 persone (7 donne e 13 uomini, età media 23,6 anni).

Interventi e valutazioni

• Valutazione del ROM passivo in intrarotazione con la spalla a 90° in abduzione e del ROM passivo in adduzione orizzontale all’inizio dello studio e dopo ogni intervento.
• Valutazione dell’attività muscolare dell’infraspinato tramite EMG all’inizio dello studio e dopo ogni intervento.
  • Valutazione del massimo sforzo tramite contrazione isometrica in extrarotazione contro un muro e dell’attività del muscolo durante traslazione posteriore della testa omerale.
• Valutazione della traslazione della testa omerale tramite mobilizzazione di scivolamento posteriore all’inizio dello studio e dopo ogni intervento.
• 2 sessioni di trattamento:
  • la prima senza manipolazione toracica, quindi solo mobilizzazione o stretching;
  • la seconda con manipolazione toracica seguita da mobilizzazione o stretching.
• Mobilizzazione: paziente supino, esecuzione di 5 scivolamenti posteriori di grado III sulla spalla da 30 secondi.
• Stretching: 5 prese di sleeper stretching da 30 secondi, cercando di evitare sensazioni di grande fastidio.
• Manipolazione toracica: in posizione supina, singolo thrust di grado V a livello del segmento T3-T4. In caso di mancata cavitazione sentita dal paziente o dall’operatore, è stato eseguito un secondo thrust.
• Tutti gli interventi sono stati eseguiti da un terapista esperto e, sulla base della possibile durata dei loro effetti, è stata definita la scadenza temporale dello studio (quando fare gli interventi).

Risultati

• Outcome primari:
  • Dopo la prima sessione, non sono emerse differenze fra i gruppi. Entrambi i gruppi hanno visto cambiamenti statisticamente significativi con effect size (rilevanza dell’effetto dell’intervento) grande sia sul ROM in intrarotazione sia sul ROM in adduzione orizzontale.
    Il gruppo che ha ricevuto lo stretching ha evidenziato un cambiamento statisticamente significativo nell’escursione della testa omerale, mentre il gruppo di mobilizzazione ha evidenziato un cambiamento statisticamente significativo nella posizione a riposo della testa omerale.
    L’attività muscolare misurata EMG è diminuita dopo entrambi gli interventi.
  • All’inizio della seconda sessione, sono rimasti degli effetti lievi di ritenzione sul ROM e sulla posizione della testa omerale importanti (2mm) per entrambi i gruppi.
    La manipolazione toracica ha aumentato leggermente il ROM passivo sia in intrarotazione sia in adduzione orizzontale, ma senza raggiungere la significatività statistica e, al contrario, risultando inferiore rispetto agli effetti ottenuti nella prima sessione in maniera statisticamente significativa.
    Per quanto riguarda l’attività muscolare media misurata tramite EMG, la manipolazione toracica ha comportato piccoli cambiamenti che non sono risultati statisticamente significativi. Tuttavia, ha fatto rilevare cambiamenti statisticamente significativi nel valore dell’attività muscolare di picco.
    Per quanto riguarda la traslazione della testa omerale, la manipolazione toracica ha comportato piccoli cambiamenti che non sono risultati statisticamente significativi e che, al contrario, sono risultati inferiori rispetto agli effetti ottenuti nella prima sessione in maniera statisticamente significativa per la mobilizzazione e (quasi) per lo stretching.
    Rispetto alla prima sessione, quando combinati con la manipolazione toracica sia la mobilizzazione sia lo stretching hanno indotto cambiamenti significativamente minori nel ROM passivo in intrarotazione, nel ROM passivo in adduzione orizzontale e nella traslazione della testa omerale. A livello di posizione a riposo della testa omerale, la combinazione degli interventi ha favorito cambiamenti superiori rispetto ai singoli interventi nella prima sessione. La mobilizzazione post-manipolazione non ha causato differenze nell’attività muscolare misurata tramite EMG, mentre lo stretching ha favorito ulteriori riduzioni dell’attività muscolare.

Discussione

Sia la mobilizzazione sia lo stretching hanno raggiunto risultati statisticamente e clinicamente significativi, permettendo di raggiungere gli obiettivi desiderati. Il miglioramento maggiore nell’adduzione orizzontale seguente alla mobilizzazione può derivare da un’influenza meccanica più diretta sulla capsula posteriore, mentre il miglioramento maggiore nell’intrarotazione seguente allo stretching può derivare dall’indurre una tensione maggiore fibre inferiori dell’infraspinato. I risultati sull’attività muscolare misurata tramite EMG confermano risultati precedenti di qualità moderata presenti in letteratura.

L’aggiunta di manipolazione toracica prima degli interventi nei due gruppi, al contrario, ha indotto minori cambiamenti nel ROM. Sono emersi maggiori cambiamenti nella posizione a riposo della testa omerale e una diminuzione ulteriore dell’attività dell’infraspinato. Questi risultati sono di difficile interpretazione, anche a causa della differenza nella posizione a riposo della testa omerale fra la prima e la seconda sessione. Cambiamenti che però non avrebbero dovuto incidere sul ROM.

Non è chiaro perché la manipolazione toracica sembri aver limitato i guadagni nel ROM a seguito di mobilizzazione e stretching. Basandosi sulla letteratura, forse la manipolazione toracica ha indotto un’eccitazione del deltoide medio o di altri muscoli della spalla, fra cui il teres minor e il grande dorsale, potendo così limitare i movimenti della testa omerale. Da qui emerge un limite dello studio, ossia l’aver valutato l’attività muscolare di un solo muscolo. Ulteriori studi dovranno valutare l’attività di più muscoli per meglio comprendere cosa succede a fronte dei diversi interventi di mobilizzazione, stretching e manipolazione.

Dato che la mobilizzazione non ha indotto un’ulteriore diminuzione dell’attività dell’infraspinato rispetto alla manipolazione toracica, probabilmente i due interventi agiscono tramite vie simili, fra cui riflessi propriocettivi coinvolgenti soprattutto i motoneuroni α e riflessi nocicettivi. Al contrario, lo stretching potrebbe agire principalmente a livello del motoneurone γ, risultando così un intervento che può ben combinarsi con la manipolazione toracica.

A fronte del presente studio e della letteratura, che mostra risultati contrastanti della manipolazione toracica, molto probabilmente la manipolazione toracica presenta effetti diversi a seconda della condizione della persona che la riceve. A tal proposito, se l’obiettivo clinico è ridurre il dolore o migliorare il reclutamento del deltoide medio e/o inferiore, la manipolazione toracica sembra indicata. Al contrario, se l’obiettivo è migliorare il ROM (soprattutto in intrarotazione), la manipolazione toracica sembra quasi controindicata.

Questo studio ha diversi limiti: le persone non avevano una rigidità clinica della spalla o grandi livelli di dolore, bensì semplicemente un’alterazione nel ROM; i criteri di inclusione non hanno considerato eventuali limitazioni ossee (es. torsioni dell’omero) che avrebbero potuto influenzare i risultati; è stato valutato tramite EMG solo l’infraspinato. Inoltre, la manipolazione toracica è stata applicata su un segmento deciso a priori, e non tramite una valutazione personalizzata. Infine, non è chiaro se la lieve mobilizzazione eseguita inizialmente per valutare la traslazione e l’attività EMG basale possa aver comportato un effetto terapeutico.