Revisione sistematica e meta-analisi

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Revisioni sistematiche

La proliferazione esponenziale del numero delle ricerche pubblicate sulle riviste indicizzate ha costretto gli accademici a elaborare metodi per riassumere le informazioni, producendo articoli di sintesi.

Fra gli studi di sintesi assumono particolare rilevanza le cosiddette revisioni sistematiche, grazie al rigore dei criteri metodologici che le contraddistinguono.

L’elaborazione del concetto di revisione sistematica viene attribuita ad Archie Cochrane (1909-1988), un epidemiologo britannico specializzato nella cura della tubercolosi. Riflettendo sul fatto che le risorse della sanità pubblica erano limitate e sarebbero sempre rimaste tali, riteneva doveroso impegnarsi affinché i servizi erogati venissero valutati attentamente e ne fosse dimostrata l’efficacia.

Costruendo su questi pensieri, nel 1993 venne fondata la Cochrane Collaboration, una comunità internazionale presente in 45 paesi che raccoglie più di diecimila persone organizzate in gruppi interdisciplinari. Ogni anno la Cochrane pubblica oltre duecento revisioni sistematiche, prodotte rispettando raccomandazioni rigorose, e le mette a disposizione nel database CDSR con l’obiettivo di promuovere un processo decisionale sanitario informato delle evidenze. La Cochrane offre anche diverse altre risorse, tra le quali corsi di formazione, documenti e manuali per la conduzione delle revisioni.

Una revisione sistematica affidabile può essere condotta soltanto conformandosi a criteri rigorosi, che impongono ai ricercatori di tenere in considerazione numerosi aspetti, tra i quali si citano qui i seguenti unicamente a mero titolo esemplificativo:

• stabilire obiettivi chiari e individuare di conseguenza i criteri di eleggibilità che devono essere rispettati dagli studi che verranno inclusi nella revisione;
• adottare una metodologia rigorosa e riproducibile;
• effettuare una ricerca accurata della “materia prima” disponibile – cioè raccogliere in modo “sistematico” tutti gli studi pubblicati sull’argomento di interesse, considerando non solo la letteratura bianca ma anche quella grigia e altre fonti;
• valutare criticamente la validità dei risultati presentati negli studi presi in considerazione, in particolare per quanto attiene ai rischi di bias;
• presentare una sintesi e un’interpretazione conformi alle linee guida per la redazione di questo tipo di studio, per esempio le PRISMA, il cui aggiornamento 2020 è disponibile anche in lingua italiana.

Le revisioni sistematiche possono essere utili anche ai fini di un’indagine bibliografica, dal momento che i ricercatori hanno già effettuato il lavoro di ricerca, hanno valutato gli studi ed escluso quelli non eleggibili – offrono quindi informazioni “filtrate”.

Le revisioni sistematiche sono uno strumento molto potente, tuttavia sono particolarmente suscettibili ad alcuni bias, in particolare

• il bias di pubblicazione, ovvero la possibilità che i risultati degli studi con risultati “negativi” non siano comunicati alla comunità scientifica e perciò sia impossibile reperirli nel corso dell’iniziale ricerca sistematica delle fonti in letteratura;
• il bias di selezione, dal momento che l’inclusione o esclusione di uno studio può incidere pesantemente sull’esito della meta-analisi.

Altri punti deboli sono l’eterogeneità degli studi che può rendere problematico il confronto degli outcome e la necessità di aggiornamento nel caso in cui vengano pubblicati nuovi studi sull’argomento.

Meta-analisi

Quando i dati degli studi presi in considerazione sono confrontabili con i metodi dell’analisi statistica, allora i ricercatori possono effettuare una meta-analisi. Questo tipo di procedimento consente di cumulare i risultati ottenuti nei singoli studi, con il vantaggio di ottenere un quadro di sintesi sull’argomento considerato, basato su un campione di maggiori dimensioni e quindi dotato di una maggiore potenza.

Per citare un esempio, sarebbe stato possibile evitare decine di migliaia di decessi per la sindrome della morte improvvisa in culla (SIDS) se nel 1970 fosse stato possibile effettuare una meta-analisi per cumulare i risultati relativi agli studi allora già disponibili riguardo alla posizione in cui collocare i neonati per dormire. Invece quest’operazione venne condotta all’inizio degli anni ’90¹. La campagna Back to sleep (ora Safe to Sleep®) per ridurre il rischio di SIDS venne lanciata in USA nel 1994.

I risultati delle meta-analisi vengono visualizzati in un cosiddetto grafico a foresta (o blobbogramma), che fornisce a colpo d’occhio numerose informazioni. La losanga in basso indica se le evidenze sono favorevoli o sfavorevoli all’intervento esaminato, mentre i singoli studi sono rappresentati da un quadratino la cui grandezza indica la dimensione dell’effetto e i cui “baffi” laterali sono direttamente proporzionali all’incertezza (corrispondono all’intervallo di confidenza). La linea perpendicolare che divide il grafico in due zone indica un effetto nullo. Quando la linea di uno studio tocca o attraversa la linea perpendicolare del “nessun effetto” il risultato, convenzionalmente, non si può ritenere statisticamente significativo.

Revisioni sistematiche e meta-analisi nella ricerca osteopatica

Nel campo dell’osteopatia sono state condotte numerose revisioni sistematiche, molte delle quali con relativa meta-analisi (una ricerca lanciata su PubMed nel luglio 2021 con la parola chiave “osteopathic manipulative treatment“, attivando il filtro per visualizzare solo le revisioni sistematiche e le meta-analisi, ha restituito più di 50 risultati).

Per ulteriori approfondimenti si rimanda agli articoli su pubblicazioni scientifiche di Osteopedia sulle recensioni degli articoli e al volume curato da Francesco Cerritelli e Diego Lanaro².

Bibliografia

1. Gilbert R, Salanti G, Harden M, See S. Infant sleeping position and the sudden infant death syndrome: systematic review of observational studies and historical review of recommendations from 1940 to 2002. Int J Epidemiol. 2005 Aug;34(4):874-87.
2. Cerritelli F, Lanaro D. Elementi di ricerca in osteopatia e terapie manuali. Napoli: Edises, 2018.